值得收藏！根盾技术临床操作顺序与数字化解决方案全解析

值得收藏！根盾技术临床操作顺序与数字化解决方案全解析

主审 赖红昌

主编 王劲茗 邓飞龙

编者按：上颌前牙区唇侧骨壁菲薄，拔牙后易发生骨吸收，既影响种植远期预后，又易引发美学缺陷，现有修复技术难以完全阻止骨丧失。Socket Shield Technique（SST）通过保留种植位点唇侧牙根实现唇侧骨壁完整保留，经研究证实兼具可行性与美学优势，为该难题提供了新解决方案。SST对操作技术要求较高，上期文章我们聚焦根盾设计原则等内容展开详述（原文请点击：破局唇侧骨吸收 | 详解根盾技术临床实施策略），本期我们将为大家展示SST技术的详细操作流程和数字化解决方案，也展示了SST技术的治疗效果，为各位临床医师提供参考。

SST的操作流程

SST工具盒（图1~2）



图1 牙根屏障工具盒1



图2  牙根屏障工具盒2。a为根管先锋钻；b为先锋钻；c为锥形钻；d为球钻；e为根盾肩台成型钻；f为腭侧骨壁成型钻

操作流程

进行该术式时可以选择翻瓣或者不翻瓣手术。如果牙槽窝的空间足够大，不影响根盾制备和种植体植入的视野与操作，则首选不翻瓣手术。有足够多的证据表明，翻瓣手术中骨膜的分离会造成骨膜血供的丧失而导致唇侧骨的吸收。若病例操作较为困难，或操作者经验不足，为了更好地观察术区情况和操作，则可以选择翻瓣手术。

其中不翻瓣的手术操作流程包括： 牙齿部分拔除、根盾制备与种植体植入。

牙齿部分拔除

首先，沿颈缘去除牙冠部分，之后在冠状切面打开根管口，使用根管先锋钻清理根管内容物，通过根管空间使用锥形钻将牙根的唇部与腭部分开，拔除腭侧根片，整个过程保持唇部根盾牢固地附着在唇侧骨壁上。切开的深度为牙根的长度，牙根长度首先在CBCT上测量，或使用定位装置测量，确保在牙根切开和根盾制备过程中不会损伤根尖周骨质（图3）。



图3  牙齿部分切除

根盾制备

使用球钻将根盾修整至合适的厚度和高度，根盾肩台成型钻精修根盾穿龈形态，根盾理想的穿龈形态为“S”形，这种形态为种植体提供了足够的修复空间，目的是确保基台和牙冠不会接触到根盾，并为临时修复体提供了良好的穿龈形态。该修复空间将允许软组织在根盾上方形成，并将其与口腔环境隔离开来，这有助于在种植体的颈部形成健康的软组织封闭屏障。根盾制备完成后，彻底清洁牙槽窝，并尽量消除所有残存的牙胶尖（图4）。



图4  根盾制备

种植体植入

为了实现最佳的修复效果，在种植体植入时应该综合考虑近远中方向、垂直方向和颊舌向的三维位置关系。钻孔应该在牙槽窝的腭侧骨壁上进行，当腭骨足够时，钻孔的进入点应为腭侧骨嵴顶端偏根尖方向3～4 mm；若腭骨厚度不足，则应将进入点向根尖方向移动。

Gluckman等在文献中提出了一个拔牙后即刻种植选择钻孔进入点的思路。根据他们对牙齿径向位置的分类，可以规划种植体植入轨迹。

为防止常规种植备孔钻打滑，在进行种植方向确认后使用锥形金刚钻进行预备孔。然后按步骤逐步打钻。即刻种植的特点是唇侧无阻力，因此种植体植入时容易向唇侧移位。为此植入种植体前先使用腭侧骨壁成型钻修整腭侧骨壁。该钻类似肩台成型钻，根据植入种植体的直径调整打钻的深度。

在钻孔的过程中，应注意防止钻头与根盾接触，种植体直径的选择应使种植体与根盾之间理想地留出1～1.5 mm的距离。种植体的长度应超过根尖2～3 mm，以便与根尖周骨保持良好的初期稳定性（图5~图6）。



图5  种植体植入



图6  临床病例。a为术前上前牙𬌗面照；b为根盾制备完成；c为植入种植体；d为戴入个性化基台；e为戴入牙冠后上前牙𬌗面照；f为戴入牙冠后口内咬合照

治疗效果

自从2010年Hürzeler等首创了SST以来，近10余年内经过诸多临床医生的应用与改良，已经有足够多的临床数据可以证明，短期内SST与常规即刻种植有接近的成功率，且SST术后的软硬组织保存效果优于常规即刻种植，水平和垂直骨吸收更少，硬组织保留完整，依托其上的软组织也能取得更好的保存效果，获得良好的红色美学评分（PES）和颊侧轮廓。

2018年，Gluckman等发表了一项回顾性研究，对128名接受了SST的患者进行了时长1～4年的随访，128例病例中25例出现并发症、5例因无法实现骨结合而失败，种植体成功率为96.1%，最常见的并发症为牙根暴露。Siormpas等在2018年发表了一篇关于根膜技术长达10年的回顾性研究，182名患者在实施SST后即刻植入种植体250颗（上颌骨230颗，下颌骨20颗），平均随访49.94个月。总共记录了5例种植体失败，10年累积生存率分别为97.3%（基于种植体）和96.5%（基于患者），所有患者中未发生任何机械和生物并发症的比率分别为88.5%（基于种植体）和87.9%（基于患者）。这可以表明SST的成功率和并发症发生率与常规即刻种植相当。Khan等将74名患者分为SST组22名和常规即刻种植组52名，手术后进行了10年的追踪随访。两组患者术前牙槽嵴厚度（CBT）均值为1.31±0.20 mm，PES均值为13.0，差异无统计学意义，术后120个月时SST组和即刻种植组的CBT分别为1.03±0.29 mm和0.69±0.17 mm，水平和垂直边缘骨丧失分别为0.28±0.11 mm、0.66±0.17 mm和0.62±0.31 mm、1.18±0.19 mm，PES均数为12.5±0.86和7.5±1.55。在这几项评价指标中，SST组和即刻种植组均有显著差异，且在6个月、24个月、60个月和120个月的几次测量中，差异逐渐增大。可见SST对于种植术后软硬组织的长期保留效果也是优于常规即刻种植，但仍然需要更多的长期证据支持其远期的种植成功率和美学优势。

SST的数字化

SST能够有效防止种植术后唇侧骨壁丧失，保存种植位点的唇侧轮廓，达到最佳的美学效果，但存在一定的技术难度。SST的技术难度首先在制备根盾的时候要避免损伤周围的牙槽解剖结构，尤其是要准确地识别并切除牙根尖；其次是为了更好地保存牙槽骨的牙周膜血供，应该尽量选择不翻瓣术式，这将会导致视野受限和操作受限。

在SST对技术敏感性要求较高的情况下，如果能将数字化技术应用到SST中来，就能帮助克服根盾制备和种植体植入的困难，提高手术成功率，减少并发症的发生，取得更好的临床效果。

Chen等介绍了一种为SST设计的CAD/CAM钛金属导板，辅助用于牙根切割与根盾制备。应用数字化导板可以在术前计划期间确定根盾的厚度和形状，并且在手术过程中通过手术导板引导器械正确的方向和伸展，提高手术效率和安全性。与静态导航相比，动态导航的优势在于其精准度与前者相似，且无须制作导板。动态导航技术可以实现数字化规划根盾到种植体的距离，以修复为导向确定种植体的理想三维位置，并在术中实时追踪和引导，从而精准地复刻术前设计的种植体三维位置。2021年，Pozzi等发表了一篇将SST与动态导航技术相结合的前瞻性研究，在该研究中，SST的所有关键步骤都是在导航系统动态引导下执行的，特别是：① 去除牙根尖部分；② 清除牙槽窝内的任何牙根碎片、肉芽组织或牙髓碎片；③ 削薄和修整根盾；④ 种植体钻孔和定位。

小结

术后1年的随访结果展示出了100%的种植成功率和极佳的美学修复效果。动态导航技术有效地简化了SST的执行，降低了技术敏感性，克服了徒手备根的困难，缩短了治疗时间，降低了并发症发生率，是一项可靠的技术。

SST创新性地通过保留唇侧部分牙根，保存了种植位点唇侧完整的牙周膜附件，解决了拔牙后由于牙周膜血供丧失而导致唇侧骨吸收所造成的美学缺陷。经过10余年的发展，SST已经成为一项较为成熟的种植术式，在临床的应用也越来越广泛。大量的临床证据表明，在短期内，SST与常规即刻种植相比具有更好的美学效果，且拥有与常规即刻种植相当的成功率。然而SST的技术敏感性更高，要求操作者更加精细和熟练，或采用与数字化导航技术相结合的方式，简化SST的执行，降低其技术敏感性。SST对比常规即刻种植，从根源阻止种植位点的唇侧骨吸收，最大限度地保留软硬组织，保持修复后牙根轮廓外形，达到最佳的美学修复效果，但由于其技术敏感性较高，同时缺乏循证共识指南与长期效果检验，仍然需要更多大量长期临床证据以证明其有效性与可靠性。