根管偏移的处理，其实很简单！

根管偏移的处理，其实很简单！

临床上有些新手医生会遇到这样的问题：明明感觉做得不错，但是患者却出现长时间疼痛，叩诊有很强的不适感。这时候就应该考虑根尖偏移的因素。本篇推文小编就带你来了解“根管偏移”那些事。



根尖偏移对根管治疗效果的影响

根管预备的主要工作是清理和成形，形成一个连续、锥形的形态，以适合牙胶充填。而根尖偏移会破坏根管结构，影响根管充填效果，甚至导致根管治疗失败。

破坏根管原有解剖形态

根管偏移会使根管弯曲度减小，根管壁一侧或者是两侧弯曲半径增大，导致弯曲根管被拉直。首先根管偏移对根尖区的牙体造成破坏，剩余牙体组织的减少让根管壁强度下降，容易发生根折。

其次，根尖偏移若未得到及时纠正，器械过度预备一侧根管壁可能会形成台阶，使根管原有通路改变，阻止器械进入原通畅根管的根尖部。进一步偏移将造成生理性根尖孔移位，甚至人为创造出一个根尖孔，即在弯曲外侧导致带状侧穿。

引起微渗漏

根尖偏移会引起微渗漏，严重影响根管充填效果。当出现根尖偏移时，根管预备的狭窄处不在根尖预备的终端，而是向弯曲的方向移位，使根管充填不够致密。当根尖偏移大于0.3 mm时，根管微渗漏的发生率将明显增加，这会削弱充填材料对根管的封闭性能，影响充填效果。

 影响根管治疗的效果

理想的根管预备应该是从三维方向上均匀地切削牙本质壁，但是由于根管存在弯曲，根管弯曲内侧壁本身就容易清理不彻底，细菌会残留在根尖区。而对于已经产生根尖偏移的根管，找回根管原有通路存在困难，偏移下段的根尖区的清理会遇到更大障碍。

引起根尖偏移的相关因素

引起根尖偏移的因素主要有三个：根管解剖形态、操作者的经验和根管预备器械的选择。

根管解剖形态 根管的弯曲度是引起根尖偏移最重要的因素。在弯曲度较大的根管中，根尖偏移发生的概率会明显加大。一般发生根尖偏移胡根管存在一个甚至多个弯曲，实际上，开口度以及牙齿在牙列中的位置也是隐形的弯曲因素。

操作者经验 操作者的经验对于根尖偏移的产生仍然有非常重要的影响。如对于术前X线片的读取和理解。X线片属于二维影像，仅能表现近远中向的弯曲，对于唇（颊）舌（腭）向的弯曲显示不明显，这需要操作者熟练掌握根管解剖形态，且对根管弯曲状态有初步的判断。对于复杂的弯曲根管，尤其是重度弯曲根管，仅使用单一系统预备根管很容易产生根尖偏移，临床医生需根据临床经验，多系统联合使用来完成弯曲根管的预备，以减少根尖偏移的发生。值得一提的是，有研究证实，在根管预备中保持根尖孔的疏通和使用17%EDTA冲洗根管对根尖偏移方面无明显影响。

根管预备器械的选择 另一个重要因素是根管预备器械的选择。一般而言，使用手用不锈钢器械发生根尖偏移的可能性比机械镍钛预备大。因为手用不锈钢器械的材质较为坚硬，切割效率较低，锥度小，要形成一定锥度的根管形态需要繁琐的操作步骤，且其使用的预备方法是逐步后退法，比冠向下技术引起的根尖偏移大。

机用镍钛器械具有很好的弹性和切割能力，其尖端为非切割尖，使之在根管中操作时能保持器械中轴不偏移，从而均匀地切削根管壁，不发生显著偏移。

镍钛器械由于其良好的柔韧性、成形能力和独特的记忆性能以及抗腐蚀性已得到广泛认可。传统镍钛合金锉由56%镍和44%钛组成，具有低弹性模量、高抗折性、抗腐蚀性、超弹性和形状记忆等特性。镍钛器械的柔韧性是影响根尖偏移的重要因素，最新镍钛器械所使用的控制记忆合金（CM）、M-相合金或者R-相热处理
代表了新一代镍钛合金，使镍钛器械呈现出更加优越的柔韧性。

正是由于镍钛器械良好的柔韧性，使其在弯曲根管中产生的扭矩和弯矩明显小于不锈钢锉，应用时更灵活，根管成形能力和安全性更高。镍钛金属又被称为记忆金属，在很小的外力作用下就能变形，当外力消失时，具有恢复原始形状的特性。由于镍钛器械较好的记忆功能，使其能够更好地保持根管形态，即使在严重弯曲的根管中也能将根尖偏移减少到最小。

避免根尖偏移的方法

术前评估    术者应熟悉根管解剖形态及可能存在的变异，在根管治疗前对患牙进行全面的临床和影像学检查，认真读取X线根尖片信息，估计工作长度、根管的弯曲度并设计相应的开髓洞形和髓腔入路，必要时可拍摄CBCT辅助检查。

合适的器械选择  锋将EZ快易通系列产品就是镍钛合金技术在根管锉领域成功应用的例证。镍钛材质的根管锉在根管中体现出良好的柔性，良好的中心定位能力，使锉更趋向于在根管中轴运动，灵活过弯，有效减少根管偏移的发生。

使用通道锉    使用通路锉预备光滑通路可以明显减少根尖偏移，其与根管口的预敞是安全使用镍钛器械预备根管的第一步。光滑通路是使用通道锉，按照根管最初形态，对从根管口到生理性根尖孔这部分根管进行预敞，从而减少切削刃与牙本质壁之间的切削压力，减轻后续根管预备时器械所受到的阻力。

有些病例由于根管解剖结构的复杂性以及弯曲角度、弯曲半径不同，要正确地预备根管而不产生根尖偏移比较困难，这使光滑通路的预备更为重要，因为它可以更好地预敞根管，减少根管预备时所产生的根尖偏移和侧穿等问题。同时，光滑通路的预备对临床医生技术的敏感性不高，没有经验的医生使用镍钛器械预备出的根管比经验丰富的医生使用不锈钢锉预备的更加符合根管的原始形态。

根尖偏移的处理

总体上，根尖偏移可以分为三型，各有各的处理方法。

1）Ⅰ型根尖偏移

解剖根尖孔轻度偏移，如果根管壁有足够的厚度，操作者可重新对根尖孔上方的根管进行成型，建立良好的根管预备形态之后进行充填，再重新成型根管之前，应对牙根的厚度和抗力进行评估，防止因为根管壁因为过度地切削而发生带状侧穿。

2）Ⅱ型根尖偏移

解剖根尖孔中度偏移，如果对这种根管进行和上述相同操作，极易造成根管侧穿，由于Ⅱ型根尖偏移往往有较多的渗出，适当的方法是在根尖偏移处放置屏障控制出血或者渗出，然后进行充填。

MTA是一种新型的牙科修补材料，生物相容性好，可用于根尖偏移、喇叭形根尖孔、根管侧穿等病例的手术或者非手术修补。MTA无溶解性、边缘无渗漏、X线阻射，动物实验中MTA表面有牙骨质沉积，提示其具有促进牙周支持组织重建的潜能。潮湿环境对MTA的性能无明显影响，粉液调和后4~6小时硬固，是一种理想的根尖屏蔽材料。

使用时将粉末状的MTA与无菌水调和成厚糊状，由银汞输送器或MTA输送枪输送到根管内的适当位置后，用尖端经过修正的大锥度牙胶尖或大小适宜的垂直加压器轻捣根管内的MTA，推动其达到根尖1/3区，超声尖插入MTA中，以最低能量震动，也可采用间接超声振动，即超声尖与插入MTA中的其他器械如DG- 16、手用锉或者垂直加压器接触传递超声能，超声器械的选择依据根管的直径和长度而定，其作用是通过超声能使根管内的MTA产生波浪样运动，促进材料向根尖区移动并与局部的形状相适合，同时排除气泡达到致密充填，当根尖区已致密充填4~5mm的MTA经过X线片确认之后，方能进行下一步操作。

在较直的根管内，可通过CPR-3,4,5超声尖的震动引导根管上段的MTA到达缺损区，修补根管弯曲部根方的缺损时，可先用牙胶尖将4~5mm长度的 MTA 推到根尖弯曲部，预弯的15或者20号不锈钢手用锉插入MTA中，至距离工作长度1~2mm的深度，然后将CPR-1超声尖置于根管锉的颈部，通过间接超声振动促进MTA移向缺损区。

MTA的固化需要水分，根尖周的组织液可为根管末端的MTA的固化提供潮湿环境，对于根管内的MTA,则需放置一个湿润的小棉球。下次复诊时，将小棉球取出，用尖头探针检查MTA的硬度，硬固的MTA呈砖块般的质地，如果MTA没有硬固，则需要将根管内的材料取出，冲洗干净之后，纸尖吸去多余水分(不要过分干燥)之后，重新充填MTA。

3）Ⅲ型根尖偏移

解剖根尖孔严重偏移。这类根管末端的开口因为严重偏离原有的位置，屏蔽技术难以起到良好的效果，如果希望保留患牙，可在根管充填后进行根尖手术或者在根尖手术的同时完成根管充填，对于某些患牙，只能以拔牙告终。