邻面去釉后控制釉质表面患龋风险的术后措施

邻面去釉后控制釉质表面患龋风险的术后措施

邻面去釉后，釉质表面粗糙度升高，釉质表面高矿化保护层丧失，是牙齿患龋风险升高的两大来源。

控制釉质表面患龋风险的主要措施包括即刻表面抛光、氟制剂的应用、渗透树脂修复与再矿化药物修复等。

即刻表面抛光可有效降低因邻面去釉而升高的表面粗糙度；氟制剂的应用、渗透树脂修复与再矿化药物修复可有效改善表层釉质的稳定性，从而降低牙齿患龋风险。

01
即刻表面抛光

临床常用的即刻表面抛光工具主要是细颗粒和超细颗粒抛光车针或抛光圆盘，如3M/ESPE SofLex打磨抛光系统。使用时应用轻微（0.294 N）到中等（0.588 N）的压力，使抛光圆盘贴住釉质表面保持转动，转速在10 000~20 000 r·min-1，抛光后用清水冲洗，以去除表面碎屑。

邻面去釉后进行即刻表面抛光可以有效降低粗糙度，减小患牙的患龋风险。

Meredith等的体外研究在离体牙上进行，通过原子力显微镜观察离体牙经过多种去釉系统搭配或不搭配抛光措施处理前后的釉质表面，结果发现：即刻表面抛光可使去釉后的表面更加光滑。

但Hellak等的体外研究没有得出相似的结果。该研究是将抛光前后的离体牙进行pH循环实验，结果发现：表面即刻抛光对于牙齿患龋风险无明显改善。笔者分析认为，可能是由于Hellak等的研究不涉及口内菌群，没有微生物的影响所致。

02
氟制剂的应用

氟制剂降低患龋风险的效果明确，临床使用广泛。氟制剂防龋的机制主要包括两个方面：

其一
氟离子与钙的结合能力较氢氧根离子强，釉质表层羟磷灰石中的羟基被氟离子取代后，生成的氟化磷灰石保护层更稳定；

其二
氟离子可以影响致龋菌的代谢过程，抑制致龋菌的黏附及有机酸的形成。

常见的氟制剂包括氟保护漆、含氟牙膏、氟化物泡沫和含氟漱口水等。不同氟制剂的含氟量以及使用方法各不相同，本文仅介绍氟保护漆和含氟牙膏这两种典型的氟制剂。

氟保护漆

氟保护漆的主要成分是氟化物和稠化剂等，其含氟量较高，需在专业医生的指导下使用。应用氟保护漆后，釉质表面沉积的氟化钙可留存较长时间，并持续、缓慢地释放氟离子。当环境pH值降低时，氟离子释放会加快。

Vicente等进行的体外研究，通过扫描电子显微镜观察和能谱仪定量分析，结果发现：氟保护漆可以抑制邻面去釉后离体牙釉质表面发生脱矿，有利于预防龋病的发生。

Ben Mohimd等的临床研究得到相同的结论，且认为经氟保护漆处理后的釉质表面，其钙、磷元素比例与天然牙的釉质一致。此外，氟离子与某些化合物联合使用，可产生意想不到的协同作用。

Zanatta等对一系列临床研究进行系统评价，认为氟化锡的防龋效果要优于氟化钠等氟化物。

Pini等发现：壳聚糖对于氟化锡的防龋效果有协同作用。目前这些研究仍然需要更高等级的实验证据来佐证。

含氟牙膏

含氟牙膏的主要成分是氟化物和摩擦剂等，其含氟量较低，但使用频率较高，一般推荐每日2次，以此维持氟离子浓度，延长作用时间。

Körner等的体外研究认为：规律使用含氟牙膏可以有效地降低釉质的患龋风险。

有学者尝试在氟化牙膏中添加硅酸钙和磷酸钠成分来优化氟离子的抗龋能力，但体外研究结果显示：新配方的效果与原配方无明显差异，该思路的有效性还需要更多的实验支持。

氟制剂的使用也存在一些不足与隐患，如氟离子渗透能力较弱，深层釉质中的氟浓度过低，不足以发挥作用；氟制剂滥用，可以导致耐氟菌的问题；儿童的用氟安全性问题等。为了使氟制剂更精准、高效地发挥防龋作用，其产品的升级及使用方式的优化，仍然值得更深入的探索。

03
渗透树脂修复

渗透树脂是一类流动性极佳的低黏性树脂，常用于早期釉质龋的微创治疗，也可用于邻面去釉后的表面修复。釉质经过酸蚀、干燥后，渗透树脂可通过毛细作用渗入釉柱间的狭隙，形成釉质-渗透树脂混合层，光固化后，在釉质表层形成一层耐酸保护层。

渗透树脂可增强釉质的完整性，保护深部低矿化釉质。Perdigão通过扫描电子显微镜进行体外研究，观察到了釉质-渗透树脂混合层。

Yin等的体外研究将渗透树脂修复前后的离体牙进行pH循环实验，结果发现渗透树脂修复可以明显改善釉质表面的显微硬度和密度等指标。

渗透树脂修复也存在一些不足。Yazkan等的体外研究认为：渗透树脂修复后，釉质表面的粗糙度要高于天然釉质。

Chen等的体外研究认为：渗透树脂易发生老化，老化后的材料表面显微硬度下降，粗糙度升高。渗透树脂修复的长期稳定性需要更多的研究数据来进行论证。

04
再矿化药物修复

釉质的脱矿与再矿化是一对动态平衡过程，受到唾液、饮食习惯、卫生习惯、全身因素等多方因素的影响。邻面去釉后，即刻进行再矿化药物修复，可以促进钙离子、磷酸根离子等离子在釉质表面沉积，形成致密的矿化层，从而降低牙齿的患龋风险。

酪蛋白磷酸肽-无定型磷酸钙（casein phosphopeptides-amorphous calcium phosphate，CPPACP）是目前最常用于邻面去釉后的再矿化药物。酪蛋白磷酸肽（casein phosphopeptides，CPP）中的多肽片段可以有效结合无定形磷酸钙 （amorphous calcium phosphate，ACP） 中的钙、磷离子，形成稳定的无定型磷酸钙团簇，抑制磷酸钙沉淀的产生。

钙离子、磷酸根离子维持在过饱和状态，并被缓慢而持久地释放，解决了传统再矿化方法难以维持高浓度生物可利用钙、磷的问题。

CPP-ACP可以有效降低釉质的患龋风险。

Yu等通过临床研究发现：CPP-ACP可改善釉质表面的显微硬度。

Bayram等的临床研究验证了这一观点，但同时认为应用CPP-ACP后会导致釉质表面粗糙度升高。

Reise等的体外研究发现氟离子可以增强CPP-ACP的再矿化效果，但其中的作用机制以及氟离子发挥调节作用的最佳浓度尚未被阐明，还需进一步探索。

此外，有学者认为CPP-ACP可通过多种载体发挥作用。

Sionov等的体外研究通过在牙膏中添加CPP-ACP探索其作用效果，发现添加CPP-ACP后可以明显抑制变异链球菌的附着。

Alencar等的临床研究是在口香糖中添加CPP-ACP，发现添加CPP-ACP后 可 以 有 效 改 善 釉 质 的 表 面 硬 度。CPP-ACP作为一种再矿化药物，对于控制患龋风险的效果是明确的，但如何使其效果精准化和最大化，仍然有待更深入的探索。

此外，也有研究报道了其他可促进再矿化效果的调节因子。

Jordão等的体外研究认为：唾液中的黏蛋白对唾液发挥再矿化功能有促进作用。

Vicente等的体外研究通过在邻面去釉后的离体牙釉质表面应用一款硅酸钙/磷酸盐改善配方的氟化牙膏，探讨该牙膏的作用，结果发现：经改善配方的牙膏具有显著的再矿化效果。

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