下颌前牙根巨长症根尖 1/3 根折的治疗：一例罕见病例报告

下颌前牙根巨长症根尖 1/3 根折的治疗：一例罕见病例报告

原标题：Management of Apical Third Root Fractures in Radiculomegaly of Mandibular Anterior Teeth: A Rare Case Report

前牙在创伤情况下极易发生折断[1]。牙齿创伤中水平根折的患病率极低（1.2%-7%），而根尖三分之一水平根折更为罕见[1]。下颌侧切牙发生根尖根折的概率在所有前牙中最低[2]。由于这类牙齿的平均总长度约为22毫米，下颌侧切牙总长度达29毫米者极为罕见[3]。因此，本例因下颌侧切牙异常长度及根尖三分之一水平根折而具有特殊性。

牙齿的根长和折断线位置在根折治疗方案制定和预后评估中起关键作用[4]。根管治疗中常可见牙根长度和根管形态变异[4]。根据Rotstein等研究，下颌中切牙和侧切牙平均总长度分别为19.4-23.6毫米和20.2-24.6毫米，下颌侧切牙60%为直根管，且存在唇侧弯曲[4]。该类牙齿远中弯曲发生率高达23%。非拔牙情况下，可通过口内数字化放射摄影估算或记录牙齿总长度[4,5]。此外，根管治疗中可使用工作长度测量辅助工具记录牙齿超长情况[5]。

无放射检查时，根尖三分之一水平根折通常难以确诊。此类根折对牙齿预后威胁极小，有时无需治疗[1]。若出现疼痛或松动，需对冠方断端进行根管治疗，保留根尖断端完整。严重持续性疼痛患者需行根尖断端手术切除，但极为罕见[4]。

本病例报告的特殊性在于下颌侧切牙非典型尺寸（<28.30毫米），以及右侧下颌侧切牙和左侧下颌中切牙根尖三分之一水平根折。采用创新非侵入性方法进行疼痛管理，随后固定前牙以解决松动问题。

病例报告
患者病史

一名42岁女性因小牛撞击颏部就诊，主诉面部肿胀伴张口困难。下颌骨、颏部及下唇区域直接受击导致下颌前牙区直接损伤及下唇裂伤。当时患者因软组织肿胀及下唇裂伤无法完全张口。初诊牙医前已在基层医疗中心接受治疗。数日前在农村社区基层医疗中心采取了止血、初步医疗救助及缝合措施。炎症持续一周。患者接受抗菌消炎药物治疗，并预约拆线后随访。一周后复诊时面部肿胀复发，但张口度及下颌运动恢复正常。下唇及颏部伤口已愈合，可见下唇下方瘢痕，但下颌前牙区疼痛，遂转诊牙科检查（图1）。


图1. 术前照片
A) 31和41牙龈退缩；B) 口外缝合瘢痕（蓝色圆圈）
临床检查
评估患者病史及牙科史，特别关注COVID-19病史[6]。患者体温36.6°C，血氧饱和度正常（<96%），无其他症状。随后获得患者口头及书面知情同意。遵循COVID-19防控协议，根管治疗医师及助手采用适当防护技术，包括面屏保护、双重口罩及手套。任何口腔操作前指导患者使用洗必泰漱口液漱口。主诉为下颌前牙疼痛及松动。排除下颌骨骨折，此时患者张口度及下颌运动无障碍，可达到三指宽度。下颌中切牙及侧切牙叩诊疼痛，左下中切牙及右下侧切牙可见I度松动。同时存在牙周袋伴广泛菌斑牙石，及双侧下中切牙牙龈退缩。牙髓活力测试呈阳性。患者自述夜间锐痛影响睡眠，药物可缓解但每6-8小时复发。
影像学检查
使用Vatech口内传感器拍摄放射片，通过EZ Dent软件（Vatech印度私人有限公司，新德里，印度）阅片（图2）。


图2. 罕见巨大下颌前牙影像学分析
a) 右下尖牙长度=30毫米；b) 左下侧切牙29毫米，右下侧切牙28.3毫米，右下侧切牙根尖三分之一水平根折（蓝色圆圈）；右下中切牙24毫米，左下中切牙25毫米（冠方断端=24.3毫米，根尖断端0.7毫米），伴根尖三分之一根折（蓝色箭头及圆圈）
影像学分析显示：右下侧切牙（42号牙）根尖三分之一水平根折，根尖三分之一呈远中弯曲，根长超出正常范围（根尖断端3.43毫米，冠方断端24.85毫米）。右下中切牙（41号牙）根尖周损伤（<0.5毫米），总长度24毫米。左下中切牙（31号牙）根尖三分之一小水平根折伴牙周膜增宽，根尖断端0.7毫米，冠方断端24.3毫米，总长度25毫米。左下侧切牙（32号牙）总长度较长（29.3毫米）伴远中扩张。双侧下颌尖牙（43和33号牙）长度约30毫米。
根据Vertucci分类，42和43号牙根管解剖为III型，髓室发出单根管，中部分为两支，最终合并为单根管出口[3]。

治疗计划
下颌前牙31和42号牙仅有轻微松动。放射片显示42和31号牙根尖三分之一根折。31号牙治疗方案：因根尖断端极小（约0.7毫米）且紧邻根尖，根管充填通常保留根尖0.5-1毫米，仅处理冠方断端即可缓解疼痛。42号牙治疗方案：根尖断端3.43毫米，若残留牙髓引发疼痛，需清理根尖避免传统手术切除，随后固定一个月。水平根折中牙体断端松动移位可导致牙髓坏死及牙周病变，因此固定患牙对愈合至关重要。同时计划对42号牙根折断端进行对位融合。
治疗计划详见表1。
表1. 治疗计划


根管治疗前进行牙周干预，包括彻底口腔清洁，因细菌微生态可能影响根管治疗效果。31和41号牙周围可见牙石及退缩，伴氟斑牙表现（图3）。采用超声洁治清理下颌前牙菌斑牙石，避免干扰周围小牙周袋愈合。

图3. 下颌前牙超声洁治：A) 洁治前；B) 洁治后
分别对31和42号牙根尖三分之一根折实施根管治疗。对两颗牙齿采用两种不同的非手术创伤处理方法（图4）。

图4. 下颌前牙创伤处理（根尖三分之一根折）
具体方法如下：初级技术中，31号牙保留根尖断端。首先对疼痛更明显的31和41号牙安排根管治疗。使用利多卡因（1:80000）麻醉，橡皮障隔离。为两颗中切牙开髓，用圆钻和Endo Z钻制备三角形髓腔入口。去除牙髓，使用6K、8K、10K、15K锉初步疏通，建立滑行通路。通过数字化放射片及根尖定位仪确定工作长度（31号牙25毫米，41号牙24毫米）。使用润滑剂（乙二胺四乙酸凝胶）配合2.5%次氯酸钠与生理盐水交替冲洗，将根管扩大至30K。使用K锉进行生物力学预备，配合电动马达手机振荡头。初诊时放置氢氧化钙封药。复诊时使用牙胶尖和AH Plus封闭剂（Dentsply）进行充填。采用热垂直加压技术，使用快速充填笔操作。右下中切牙存在侧支开口及唇侧弯曲，根尖部可见封闭剂溢出。左下中切牙根管充填至冠方断端24.3毫米处，未触及根尖断端。根管治疗后使用玻璃离子水门汀（GIC）修复（图5A-5B）。

图5. A) 31和41号牙根管治疗，31号牙保留根尖断端（圆圈及蓝色箭头），42号牙根尖三分之一根折（红色箭头）；B) 42号牙冠方断端疏通（黑色箭头）；C) 42号牙根折线（圆圈）；D) 42号牙根尖断端疏通（红色箭头）；E) 42号牙冠方至根尖断端通路
第二种方法采用非手术方式对42号牙冠方与根尖断端进行对位。最初对42号牙采取观察策略，但因患者主诉不适、疼痛及牙齿松动加重，决定实施非手术根管治疗重新连接冠方断端。遵循COVID-19防护措施、患者知情同意及防护技术。对患者实施麻醉，橡皮障隔离。制备髓腔入口，去除冠方断端牙髓。使用25毫米K锉在冠方断端建立初步疏通及滑行通路。冠方断端疏通及预备采用K锉配合电动马达手机振荡头（NSK）。首先仅预备冠方断端，建立直线通路，放置氢氧化钙封药。保留弯曲的根尖断端。三天后患者根管疼痛复发，药物治疗无效。再次检查放射片，推测根尖三分之一断端残留牙髓可能是疼痛持续原因。使用31毫米锉疏通根尖断端，采用直线通路进入牙根冠方至根尖断端。采用平衡力技术冠向下预备确保成形。通过根尖定位仪及影像学分析确定工作长度，使用根管测量尺测量。该牙工作长度约28.30毫米（图6）。

图6. 工作长度测量：32号牙28.5毫米，42号牙29.3毫米
A) 使用根管测量尺，31毫米K锉；B) 使用VATECH RVG软件
根管扩大使用10K、15K、20K、25K、35K系列K锉。操作时使用振荡头配合Endomate DT电动马达，所有锉转速40，扭矩0。每支锉使用后进行EDTA润滑、2.5%次氯酸钠及生理盐水冲洗。使用牙胶尖和AH Plus封闭剂进行充填。采用热垂直加压技术使用阻塞笔操作。最终使用GIC完成根管治疗后修复（图7）。

图7. 42号牙根尖断端根管治疗及断端融合
A) 术前放射片；B) 工作长度测量；C) 主牙胶尖；D) 冠方与根尖断端融合

采用复合树脂夹板固定牙弓内牙齿。使用流动复合树脂从左侧第一前磨牙近中至右侧第一前磨牙近中进行夹板固定。夹板固定目的是使牙齿制动促进愈合。安排患者1.5个月、6个月及1年后复诊（图8-9）。

图8. 下颌前牙复合树脂夹板固定
A) 术后口内照片；B) 和C) 夹板固定放射片

图9. 随访放射片
A) 充填后即刻放射片（蓝色圆圈及箭头显示42号牙断端融合，红色圆圈及箭头显示31号牙充填）；B) 6个月后（42号牙蓝色箭头及32号牙红色圆圈箭头显示愈合良好）；C) 1年后（31号牙红色圆圈箭头及42号牙蓝色箭头显示愈合良好）
讨论
直接牙外伤（集中于牙齿小区域）是水平牙根折断的主要原因[1]。牙根水平折断概率极低，约1.2%-7%[2]。下颌前牙较少发生口腔外伤，其中下颌侧切牙根折报道最少，根尖三分之一根折更为罕见[2]。本例中，远中弯曲的长下颌侧切牙根尖三分之一根折及30毫米异常尖牙长度均属罕见。根中三分之一折断通常采用桩核修复进行冠方与根尖断端对位[2]。根尖三分之一根折大多无需治疗，采取观察策略即可[3]。根尖三分之一根折的处理取决于牙齿是否有症状[3-4]。有症状病例，非手术治疗仅需对冠方断端进行根管治疗；若持续性牙髓坏死导致患者就诊，则需手术切除根尖断端[3-4]（图10）。根尖三分之一根折中，冠方断端移位可能导致两断端对位困难。有时过度松动的断端限制冠方与根尖断端对位，因此需非手术融合。本例牙齿轻度亚脱位，减少了断端融合的限制[4]。

图10. Jethi根尖三分之一根折处理分类（基于症状表现）
水平根折处理取决于根折位置[7]。每颗牙根分为冠方、根中及根尖三分之一。冠方三分之一折断通常预后不良需拔牙[7,8]。
根尖定位仪和RVG可准确记录工作长度即牙齿总长度[5]。本例选择对约29毫米长下颌侧切牙根尖三分之一根折实施非手术根管疼痛管理。该牙有症状，根尖断端残留牙髓引发患者不适。使用牙胶尖和树脂基封闭剂对牙根冠方与根尖断端进行融合。同时对约25毫米长下颌中切牙实施传统非手术根管治疗。因根尖断端较小且未引发充填后疼痛，仅对冠方断端进行疏通及根管治疗。患者6个月内保持舒适无症状，放射片未见感染持续。嘱患者1年后复诊。此外，根管放射摄影是最佳法医学记录手段，可通过数字化放射摄影保留牙列变异及独特特征（如根折）[9,10]。
结论
根尖三分之一根折无症状时，根尖断端通常无需处理。当牙齿存在非典型根长时，可根据根尖断端大小及症状性牙髓残留情况，决定是否对根尖三分之一根折实施非手术根管断端融合。该方法可缓解根管疼痛，减少手术切除根折根尖断端的可能性。
参考文献
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作者：Navdeep Jethi等