医院骗医保常用四大招 21家医疗机构因骗保被罚

　    随着近年来本市医疗保障水平的不断提高，特别是实现持社保卡就医后，仅去年一年就为群众减负医疗费92亿元。但在就医便利的同时，有少数不法分子利用社保卡乘机骗保，还有少数医保定点医院也加入骗保行列。

　　记者发现，个别医院最常用的手法主要有私留社保卡、替换诊疗项目、空挂床位、与保健品公司勾结代刷卡等四类招数。现晒出这些招数以警示定点医院，也提醒广大参保人要珍惜和维护自身合法权益。今年，市人力社保局出台打击骗保“史上最严厉”措施。昨天记者获悉，目前本市已对4家定点医院和1家药店取消医保定点资格；17家定点医疗机构予以黄牌警示，20名医师是违规行为的直接责任人，作为“不信任医师”记入北京市医疗保险医师诚信系统，自处理决定发布之日起三年内，开出的处方医疗保险不予报销。另外，还有111名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

　　以下为四大骗保招数：

　　私留社保卡分批上传虚报诊疗费

　　市人力社保局电话咨询中心日前接到市民来电，称今年2月在某中医医院结算医疗费时，医院告知其医疗费用已经超过1000元，不能使用社保卡一次性结算，必须将卡留在医院，待几天后结算完成再通知其领回。市民原本只是反映医院的做法会造成自己就医不便，但市医保中心收到这一信息后即产生怀疑，迅速展开调查。因为按照本市门诊持卡就医的规定，医院是不能留置患者社保卡的。最终发现，该医院对患者谎称1000元以上费用不能用社保卡一次性结算，借机留置患者的社保卡，然后将患者一次就医发生的费用分批次上传。这样，每次上传都增加了一个就诊人次，既获得大量虚报的诊疗费，又降低了医院的次均费用，以此躲避医保部门的监管。

　　该医院最终被医保部门给予黄牌警示。

　　勾结保健品公司

　　代刷卡替换报销药

　　疏通诺、珍珠通络丸都是保健品，按说不能报销，可是在个别医院就能报。

   　日前，市医保中心经过调查发现，某家医院与某保健品公司勾结，由保健品公司在报纸上登广告，宣称该保健品不仅能报销，而且工作人员还送药上门。一些参保人看到广告后便购买，由保健品公司的工作人员上门取社保卡，然后到该医院代刷，将保健品替换成医保报销范围内的中草药品，最后工作人员再将开出来的保健品送货上门。所报销的药费，由医院与保健品公司分成。

　　这家医院将被严肃处理，涉及的参保人员将被停卡。

　　空挂床位

　　“住院病人”在单位上班

　　大医院住院床位紧张，可一些不法的小医院却在住院费上动起了歪脑筋。今年2月，市医保中心在一家定点医院检查时发现，有两名患有前列腺炎的参保人在该院住院。一般情况，这样的病情根本不符合住院条件，但分别已经住院28天和26天。再核实其单位考勤记录后又发现，两名患者在“住院期间”居然分别有23天和11天都在单位上班。这说明，他们根本没有住院治疗，而医院却私自为其办理住院，还申报了医疗费，骗取大量医保基金。

　　医保部门已对该医院进行了黄牌警告处分，并追回骗保费用。

　　替换诊疗项目

　　足疗变为中药治疗

　　在违规医院的骗保招数里，最常见的就是替换诊疗项目，即将医保报销范围外的项目替换成可报销项目。近期，市医保中心工作人员在对医疗保险费用异常的定点医院调查和暗访时，就发现了这样的骗保案例。

　　如某中医药研究所将自费的足疗项目替换为可医保报销的电热针灸、药罐疗法、按摩、中药泡洗、足底反射治疗等项目，原本20多元的治疗项目被提高到六七十元。但就因为可以报销，所以吸引了众多的参保人前去享受这“便宜”的足疗。

　　还有一家医院的牙科诊室，为吸引患者洗牙，将非医保报销适应症项目替换为医保可报销的同等金额“光固化、根管治疗、脱敏”等项目。原本一颗牙的洗牙费用只有3元钱，洗一次牙不过百元，而这家不法医院洗一次牙的收费高达300多元，导致大量医保基金被骗取。这样的医院被黄牌警示，涉及的医生所开出的处方医疗保险不予报销。

　　医保信息监督审核系统已建成

　　监管部门将进行明察暗访

　　为了打击骗保行为，今年以来，市人力社保局出台“史上最严厉”措施。如对重复超量取药的参保人，经办机构在已开出的药品正常服用期内，如果再开这些药，基金不予报销；个人发生骗保行为的，将处以个人骗保基金额度的1倍以上、3倍以下罚款等。代开药时，须持患者的身份证和社保卡。同样，如果定点医院有重复超量开药等违规行为，基金也不予支付。另外，还将对违规医院通报批评、黄牌警示、取消定点资格等行政处理，情节严重的通过媒体进行曝光，对医生也将给予一定处罚。

　　记者在市医保中心看到，医保信息监督审核系统已建成，该系统可以综合分析个人就医数据，包括在哪家医院就医、就医频次、看的什么病、开的什么药、哪个医生开的处方，处方中药品数量和结算金额等。同时，还有专人对异常数据进行重点筛查，并交由监察部门进一步核查。

　　市人保局相关负责人介绍，打击骗保是今年乃至今后的一项长效工作机制，将通过专设监督机构增配监督人员，维护参保人利益和基金安全。

　　此外，医保监管部门还加大了对定点医疗机构的检查力度，采取医保信息系统内控分析、异常费用监控、明察暗访等多种举措。

　　市民举报最高奖励5000元

　　如果市民发现任何涉及骗保行为的医疗机构，均可举报，医保监管部门将按照《北京市社会保险基金监督举报奖励试行办法》给予奖励。其中，对单位造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的1%进行奖励；对个人造成社会保险基金损失的举报，按涉及金额的10%进行奖励；最高奖励5000元。

        来源：北京日报