口腔科病历书写规范二

（二） 口腔软组织口腔软组织的检查应包括口唇、颊、腭、舌及口底等部位。唇颊：唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对腮腺导管作探诊检查。腭：注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀属性质的病损，应进行触诊，以判别甚性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。舌：注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需进行舌味觉功能检查。口底：指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结合z组织病理学检查。

     （三） 涎腺涎腺的检查系指对三对涎腺的检查，其中以腮腺及颌下腺为主。腮腺大部分位于颌后凹内。注意观察两侧是否对称，触诊治时应同时检查腮腺和颌下腺的导管，注意涎液的分泌情况。对腮腺的触诊，切勿用手指夹住腮腺提拉，以免将腺体误认为肿块。如有肿块，应记录其大小、质地、活动度、压痛等情况。必要时应行涎腺分泌功能的检查。

     （四） 颞下颌关节颞下颌关节之髁状突颈部为下颌骨的生长发育中心，对颞颌关节检查时，应注意颜面下1/3左右两侧是否对称、协调，有无明显缩短或增长，颏部中点是否居中。必要时应对下颌角、下颌支、下颌体的大小、长度用尺测量，并左右两侧比较。（1） 颞颌关节的检查以触诊为主，应注意髁状突的活动度，有无消失或过度活动、弹响及摩擦感。明确弹响与张闭口的关系。关节区有无压痛及肿物等。（2） 咀嚼肌检查应进行双侧肌肉质地、收缩强度对比与肌肉疼痛、张闭口关系的检查。（3） 下颌运动应注意开口型是否正常，前后及侧向运动两侧是否对称、协调。下颌前伸时下前牙中线有无偏斜。下颌运动时有无疼痛，张口有无受限。若张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。      在下颌作任何方向运动时，均需注意有无弹响，并观察其弹响发生的时间、性质、次数。必要时，可辅以听诊器协助。

     （五）[补]关系检查牙和[补]状态的异常与颞颌关节疾病有密切关系，颞下颌关节病变，可导致牙、[补]关系异常。对[补]关系的检查，应注[补]曲线、[补]面有无磨损、是否有创伤等，异常[补]关系情况存在，还应注意牙列缺失及修复情况。对某些颌骨正畸的病人、[补]关系尤其应有准确、仔细的记录。
（六） 牙齿及牙周检查牙齿和牙周的病变，与某些颌面部疾病有着密切的关系。牙源性肿瘤常可伴有牙齿数目的减少。牙髓的病变可引起颌骨的囊肿。而某些口腔软组织和颌骨的病变，其早期症状可能是牙齿的松动、移位等。颌骨损伤的病人，对位于骨折线上的牙齿，如处理不当，可影响颌骨骨折的愈合。因此在牙体牙周的检查过程中，应注意以下几点：（1） 牙齿的数目、形态、排列和接触关系，有无龋坏和变色等到。（2） 牙龈有无充血、肿胀、增生、糜烂、萎缩和坏死，龈黏膜有无瘘管和溃疡。（3） 牙齿龋洞的部位、深浅，有无穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深浅。（4） 患牙有无明显叩痛，根尖区是否有压痛。（5） 牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为1度，颊舌向及近远中向松动为2度，颊舌、近远中向及垂直向松动为3度。     

        (七) 口腔颌面颈畸形检查有口腔颌面颈部先天性或后天性畸形者，除按口腔专科检查要求外，应参考整形外科病历书写要求，进行检查及记录。

      （八） 颈部检查除观察颈部有无畸形、肿胀或肿块等外，应对病变区仔细确诊，以了解病变的性质、深度及与颈部重要结构的关系。