口腔科门诊病历记录

第二十七节　口腔科门诊记录　

门诊记录（一）　

姓名 王成伟    性别 男       年龄 25　 　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号911019　　


初诊记录　
1991-10-19　右下颌部无痛性隆起已8月余，　　患者于今年2月初经旁人无意中发现右下颌肿大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。以后继续肿大，引起面颌部明显畸形。8月间去本市某区医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗，故转来本院。　　体检 两侧面颌部明显不对称，右侧下颌体及角部骨质明显膨隆，肤色正常，颌骨肿块质硬、无压痛及乒乓球样感觉。口腔内可见肿块，颊侧高876|咬合平面，舌侧牙槽部也隆起。8765|松动度Ⅱ～Ⅲ°，牙无移位及叩击痛，下唇无麻木感觉， 2.jpg 缺牙。除两侧舌根部叶状乳头稍充血外，余无异常。参阅外院X线检查报告，摄片至今已经2月，建议重拍下颌骨全景片。全屏显示表格

复诊记录　

1991-10-25　经下颌骨X线摄片检查显示右下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低，呈分隔多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据病史与颌骨骨质破坏情况，应考虑为造釉细胞瘤或颌骨多房性良性肿瘤。建议手术治疗，登记住院。赵　正　

1991-10-25 症状如前。自诉无明显改变。解释手术与病情有关问题，嘱与住院处联系，以便住院手术。赵　正　

出院小结　

1991-12-18　王成伟25岁男性工人，因右下颌骨体部无痛性肿块9月余，于11月25日入院。检查：右下颌骨体及角部骨质膨大，X线显示骨质破坏及多囊性阴影，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后于12月2日在中麻下行右下颌骨截除，立即自体髂骨植骨术。手术经过顺利，创口I期愈合。下颌外形满意。术后病理诊断为下颌骨纤维瘤，粘液性变。今日出院，共住院24天。　　


医嘱　

1.出院后软食 2～3周。　　2.半年后门诊复查、决定拆除下颌骨缘固定钛钢板。　　

复诊记录　　

1992-6-15 患者因右下颌骨纤维瘤粘液性变，于去年12月2日行右侧下颌骨截除、自体髂骨游离植骨术，同年12月18日出院迄今已6月。检查植骨外形满意，摄右下颌骨X线片检查。齐　毅　

1992-6-19　右下颌骨X线片显示植骨愈合良好，已嘱安装托牙，恢复右侧咀嚼功能。