口腔修复临床操作规范之三

八、桩 核 冠

【适应证】

同本章“七、桩冠”。

【禁忌证】同本章“七、桩冠”。

【操作程序及方法】

1．冠桩的制作（1）根管预备：以砂石磨除残冠的薄壁，去除病变组织及无基釉，保存有一定抗力形的健康牙体组织，颈缘做肩台预备。如下后牙近远中根管方向基本一致，预备成平行根管，在不引起根管侧穿的前提下，争取较长的冠桩长度。如两根或三根方向不一致，可先完成核桩，再完成冠修复。（2）桩制备：利用成品冠桩、螺纹钉、不锈钢丝等、桩冠分别在根管内适合，使其末端在颌面以下2mm，并距邻牙邻面1．5mm，以便形成银汞合金或树脂核的正常外形。 2．核的制作（1）树脂核：利用残冠完成树脂核。如残冠健康牙体组织较多，可在口内直接用化学固化或光敏固化树脂制作树脂核。先去除龋变牙体组织及无基釉，利用髓腔制备固位形，按照酸蚀复合树脂粘接技术，充填髓腔并在残冠上形成核。然后完成全冠牙体预备，取印模，完成全冠修复。（2）银汞核冠：利用残冠完成银汞合金核。如残冠健康牙体组织较多并具有足够的抗力形与因位形，不会在全冠修复牙体预备后影响牙体组织强度，可直接用银汞合金充填，同时形成核。如考虑银汞合金自身的固位形不足，可采取钉固位加强。然后完成全冠牙体预备，取印模，完成全冠修复。（3）铸造核：利用残根制作铸造核。如残冠抗力形、固位形不足，可利用根管固位，制作类似桩冠的铸造冠钉的方法，形成桩核，然后取印模，完成全冠修复。（4）螺纹钉核：当残冠固位形、抗力形不足时，可考虑在牙尖处利用1～4颗直径 lmm的牙本质钉加强，形成螺纹钉核。当无法利用残冠制作核时，可利用很管钉制作桩核。选择适当的根管螺纹冠钉植人根管内，并用树脂或银汞合金形成螺纹钉核，然后取印模，完成全冠修复。（5）预成式桩核：当无法利用残冠制作核时，可利用预先加工好的成品根管核桩制作桩核。选择适当型号的核桩，按照桩冠根管钉植人的方法，在根管内粘固，然后取印模，完成全冠修复。3．冠的制作（1）烤瓷全冠的制作。（2）铸造冠的制作。 4．粘固 方法见前述的相关部分。

【注意事项］

1．去尽龋坏的牙体组织，防止修复后的继发龋。 2．牙体充填时，应充分考虑到全冠修复牙体预备后的抗力形与因位形，否则，宜多采用酸蚀复合树脂技术充填较好。 3．根内长度不宜短于根长的1／2，如根内段固位不足，可采用树脂类粘固剂。 4．桩核根外段的外形按全冠牙体预备的要求控制形态。并在粘固前做加强粘接强度的处理。 5．根管预备时，防止根管侧穿，也应防止螺纹钉直径过大引起的根折。 6．前牙烤瓷桩核冠的铸造核或成品核不宜过大，否则影响瓷层美观和咬合。

九、树脂基托式可摘局部义齿

【适应证】

1．各类牙列缺损患者，特别是游离缺失者。 2．即刻义齿。 3．拔牙创面尚在愈合期的过渡性义齿。 4．缺失牙伴牙槽骨、颌骨和软组织缺损者。 5．在修复缺失牙的同时升高颌间距离者。 6．可摘式夹板兼做义齿修复和松牙固定者。 7．腭裂伴缺失牙者。 8．可摘食物嵌塞矫治器兼义齿修复者。 9．不能耐受制作固定义齿磨除牙作者。 10．固定义齿修复失败者。

【禁忌证】

1．缺牙间隙过小，义齿强度不足者。 2．基牙倾斜移位，松动达III度者。 3．牙冠形态异常，不能为义齿提供足够固位力者。 4．精神病患者有吞服义齿危险因素时。 5．患者生活不能自理，不能摘戴义齿和维持口腔卫生时。 6．口腔部膜病患者，义齿接触或覆盖病变区者。 7．对基托塑料丙烯酸脂过敏者。 8．对基托的异物感无法克服者。 9．对因职业原因发音要求较高者。

【操作程序及方法】

1．修复前的口腔准备（1）余留牙的准备 ①III度松动牙，重度倾斜移位牙和不能保留的残冠、残根应予以拔除。 ②保留有一定价值且能治疗的畸形牙，错位牙，残冠，残根及轻度松动牙。 ③余留牙的牙体病、牙髓病、牙周病治愈后才选作基牙。 ④余留牙上的不良修复体应予以拆除。（2）缺牙间隙的准备 ①去除残根、骨尖、游离骨片。 ②调磨伸长的对颌牙，必要时半切后全冠修复；若为低于难曲线的对颌牙，应做全冠或高嵌体以改善曲线。 ③适当调磨缺隙侧倾移牙的邻面倒凹。 ④手术矫正附着过高的系带。（3）骨组织的准备：酌情修整牙槽嵴承托区骨面、下颌隆凸、上颌结节。（4）软组织的准备：酌情做唇颊沟加深术，牙龈增生组织切除术。 2．牙体预备（1）基牙 ①调改伸长的牙尖，较陡突的斜面和锐利的边缘。 ②调改基牙倒凹的深度和坡度，磨改轴面过大的倒凹。 ③调磨邻面倒凹有助于设计共同就位道。 ④调磨邻颊、邻舌线角避免卡环肩过高。（2）颌支托凹 ①呈三角形或匙形。 ②深度 1～1.5mm。 ③长度为基牙远中径的1／4～1／3。 ④宽度为基牙颊舌径的1／3～1／2。 ⑤凹底与基牙长轴垂线呈20域垂直。（3）隙卡沟的预备：宽度 0．9～1．0mm，沟底平，底边呈圆形，外展隙处圆钝。 3．印模（1）托盘 ①与牙弓形态、大小协调一致。 ②托盘与牙弓内外侧有3～4mm间隙，翼缘距黏膜转折处约2mm。 ③系带处应有切迹。 ④上颌覆盖上颌结节和颤动线，下颌盖磨牙后垫。 ⑤游离缺失选用前牙区底平面浅，后牙区底浅呈椭圆形的专用托盘。 ⑤个别制作塑料托盘，或调改，用蜡添加原成品托盘。（2）取模方法 ①解剖式印模法：托盘准确就位，在印模材未硬固前，在保持托盘固定不动的条件下，让患者轻动唇、舌，完成主动肌功能修整。 ②功能性印模法：先制作义齿游离鞍基区的个别托盘，托盘就位后让患者咬合制得印模，不取出，再用一托盘制取全牙列印模。因而获得鞍基区功能性压力印模，而余留牙区为解剖式印模。 ③个别托盘制取印模法：由初印模获得初模型，画线垫蜡，用自凝塑料或印模膏制作个别托盘，去垫蜡后盛人印模材，取模。 4．模型 印模消毒清洗后，有条件的可在震荡器上，让模型石膏从一侧流人牙冠部位，以防止气泡产生；模型厚度适当；不倒置加压；注意保护孤立牙，模型后缘和磨牙后垫区的完整性。 5．确定份关系（1）利用模型上余留牙的咬合关系，画线记录。（2）蜡颌记录，利用口内保持垂直距离的余留后牙，记录正中颌位关系。（3）颌堤记录，制作颌堤和基托，记录游离端缺失患者的正中颌关系。 6．模型设计（建议有观测仪条件时尽量完成）（1）观测模型：用观测仪绘出各基牙观察线（解剖形高点线），分析基牙和黏膜的倒凹情况。（2）确定共同就位道：酌情采用均凹法或者调凹法。模型倾斜的方向由倒凹情况决定。（3）最终确定义齿设计：按选定的就位道方向，重给观测线，确定基牙数目，位置，卡环，小连接体和大连接体的类型和数目。标记需缓冲的倒凹，基托伸展的范围等。 7．初戴（1）初戴检查 ①义齿就位情况，应遵循原设计，如有戴人困难，做相应调整。 ②卡环和颌支托达到设计要求。 ③基托与黏膜组织紧密贴合，边缘伸展适度。 ④连接杆、板与黏膜接触的紧密程度适度。 ⑤颌关系应检查正中颌、侧方颌、前伸颌、调磨早接触点。（2）戴牙须知 ①义齿有异物感，语音不清，恶心等早期反应。 ②义齿的摘戴方向训练。 ③戴义齿时不宜吃硬食。 ④义齿的维护和保养，及时处理发生的问题。 ⑤随访。 8．复诊检查以下项目，如有问题做相应的妥善处理（1）基牙和软组织疼痛。（2）固位和稳定。（3）咀嚼功能。（4）摘戴困难程度。（5）有无食物嵌塞。（6）发音清晰度。（7）咬颊咬舌。

【注意事项】

1．采取分散颌设计，保护基牙和支持组织。 2．游离缺失侧，尽量用增加基牙，双侧设计形式。 z．对孤立牙和错位牙采取保护性措施。 4．尽量暴露基牙的牙面，便于自洁。 5．卡环数不超过4个，类型由基牙倒凹确定。 6．消除卡环固位臂施于基牙上的阻力和静压力。 7．正确恢复缺失牙外形和咬合关系。 8．使义齿固位体连线形成的平面中心与义齿中心接近或一致。 9．为确保修复体的质量，要求医、技、护配合。

十、支架式可摘局部义齿

【适应证】

1．支架式可摘局部义齿的适应证与树脂基托式可摘局部义齿相似，由于整铸支架的特殊性，范围略窄。 2．各类牙列缺损患者，特别是游离缺失者。 3．在修复缺失牙的同时升高颌间距离者。 4．可摘式夹板兼做义齿修复和松牙固定者。 5．可搞食物嵌塞矫治器兼义齿修复者。 6．不能耐受制作固定义齿磨除牙体者。 7．固定义齿修复失败者。 8．缺牙间隙过小，不能设计树脂基托义齿者。

【禁忌证】

1．拔牙创面尚在愈合期的过渡性义齿。 2．缺失牙伴牙槽骨、颌骨和软组织较大缺损者。 3．腭裂伴缺失牙者。 4．基牙倾斜移位，松动达四度，根周骨组织吸收达很尖1／3者。 5．牙冠形态异常，不能为义齿提供足够的固位力者。 6．精神病患者有吞服义齿危险因素者。 7．患者生活不能自理，不能摘戴义齿和维持口腔卫生者。 8．口腔黏膜病患者，义齿接触或覆盖病变区者。 该加复如有不清楚的，还可以加牙科网www·yake^net^cn的口腔疼痛Q群33~0343^02了解，9．对支架的异物感无法克服者。 10．对因职业原因发音要求较高者。

【操作程序及方法】

1．修复前的口腔准备 0）余留牙的准备 ①III度松动牙、重度倾斜移位牙和不能保留的残冠、残根应予以拔除。 ②保留有一定价值且能治疗的畸形牙、错位牙、残冠、残根及轻度松动牙。 ③余留牙的牙体病、牙髓病、牙周病治愈后才选作基牙。 ④余留牙上的不良修复体应予以拆除。（2）缺牙间隙的准备 ①去除残根、骨尖、游离骨片。 ②调磨伸长的对颌牙，必要时半切后全冠修复。 ③对颌牙若为低颌时，应做全冠或高嵌体以改善曲线。 ④适当调磨缺隙侧倾移牙的邻面倒凹。 ⑤手术矫正附着过高的系带。（3）骨组织的准备：酌情修整牙槽嵴承托区骨面、下颌隆凸、上颌结节。（4）软组织的准备：酌情做唇颊沟加深术，牙龈增生组