【看点】医疗纠纷案例报告与分析：牙外科正畸术后多牙拔除

【看点】医疗纠纷案例报告与分析：牙外科正畸术后多牙拔除

沈曙铭，现任北京大学口腔医学院院长助理，副研究员。卫生部标准委员会医疗服务标准委员会专家；中国医师协会口腔医师分会副总干事、常务委员兼维权组组长；中华口腔医学会医疗服务分会常务委员兼医疗质量管理学组组长；中国医师协会与中国医院协会法制与维权专业委员会委员；中国卫生法学会及北京卫生法学会理事；北京市口腔质控中心副主任委员；《医院管理论坛》编委、《中华口腔正畸学杂志》特邀编委。

专职医政管理20余年，在医疗质量监控、医疗纠纷与法律制度研究、医院感染管理、医疗价格改革等方面有着较丰富的管理理论与实践经验。以第一作者和通讯作者发表论文70余篇。主持及参加国家和省部级有关医政、法学、院感管理、人力资源管理等研究课题10余项。参编医院管理学、医院感染管理学、医事法学等著作及教材若干部。参加国家及省市有关卫生法律、行政法规、部门规章等的制修订30余部。10余年来在全国29个省、市、自治区讲授法律与管理课程约3000余课时。

诊治概要

患者××，女，25岁。因自觉1|1牙齿过大、中线左偏于某诊所求治。检查：1|1 明显大于2|2 ；|1 过长，|23拥挤，中线稍左偏；Ⅲ°深覆（牙合）深覆盖；侧貌观上颌前突。诊断：上颌前突畸形。当日局麻下行 4321|1234、321|123牙外科正畸术。4个月后患者复诊，检查见321|123舌侧骨板缺失，牙根暴露明显。即行 321|123 舌侧牙周固定。5个月后患者再次复诊，自诉手术区域牙齿均有自发痛。检查：321|123、321|123叩痛明显，不松动。X线片示|23根尖周病变，根吸收明显。又3个月后上述牙齿分别出现松动。

在某口腔专科医院诊断：①4321|1234、321|123重度牙周炎合并根吸收；②多牙根尖周炎。

治疗：①牙周序列治疗；②根管治疗。患者病情继续发展，牙外科正畸术后16个月 421|1、43|34分别拔除。

医患双方争议要点

一、患方观点：

1.医疗机构超范围执业。该诊所未有“牙外科正畸”诊疗业务注册登记。

2.经治医师未在诊所所在地卫生行政部门执业注册，其医疗行为是在没有取得医师执业注册证书的情形下发生的。该医疗行为严重违反《执业医师法》有关规定，属违法行医。

3.医方未给患者做手术前常规检查及术前正畸治疗，未按规定书写病历。

4.医方医疗技术及设备落后，目前已造成患方上下颌骨骨板缺失，多牙牙根外露及牙神经被杀死、8枚牙齿脱落及咬合关系紊乱等人身损害后果。

5.医方行为构成医疗事故。

二、医方观点：

1.诊断明确，有牙外科手术指征，术前履行了知情同意义务。

2.手术操作规范，术后处理正确。患者术后出现的不良后果属于无法避免的并发症。

3.患者目前状态与其未能积极配合治疗有关，本病例不属于医疗事故。

专家分析意见

一、医方对患者的诊断正确，施行的牙外科正畸术有手术指征。术前做了必要的检查并履行了知情同意义务。手术纠正了上颌前突畸形。此类手术无需做术前正畸治疗。

 二、医方存在以下医疗过失：

 1.经治医师执业范围超出其医师执业证书的执业注册地点。该诊所不具备开展牙外科正畸术的资质及必备条件。

 2.牙外科正畸术中对截断的3|3、3|3牙槽骨仅采取术区相邻牙结扎丝结扎，其固定强度明显不够。术后未对患者进行必要的定期复查，出现牙周病变时未做必要的治疗；牙髓病变所做根管治疗不到位。

三、患方存在8枚牙齿缺失的人身损害后果。

四、因果关系：

 1.患者目前8枚牙齿缺失与上述医疗行为有直接因果关系。医方医疗行为存在过失并且是患者人身损害后果的主要原因。

 2.本病例为相对复杂的牙外科正畸手术，患者本人术后未及时复诊为目前人身损害后果的原因之一。

五、本病例构成医疗事故，医方负主要责任。

本案评析

一、本案诊所不具备开展牙外科正畸术的基本人员条件，所聘用的牙外科正畸术经治医师未经该诊所执业注册，该行为严重违反了《执业医师法》第十四条第二款规定，构成违法行医。

二、该诊所违反卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，未对医疗技术实行分类分级管理，未经医疗机构所在地卫生行政部门批准即实施了手术创伤大、医疗风险高、医学并发症多的牙外科正畸术。该手术因其所具有的上述尚不能有效防范与解决的问题，目前已经不再是牙槽突外科的常规技术。卫生部规划教材/全国高等医药教材《口腔颌面外科学》（第4版）也已于2005年修订时将该技术从教科书取消。

三、医方对该技术陈旧性的不了解和不认知，导致其术前未能将医疗风险充分告知患者，与患者签署的手术知情同意书不详实不确切，主观上侵犯了患者的知情同意权利，违反了《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》关于医方告知义务和患者知情同意权利等多部法律规定。

四、医方对该技术应用后的医学并发症未能引起高度重视，未能及时告知患者手术后复查的必要性，未能对其术后发生的牙周病变、牙髓病变等采取积极有效的医学措施予以防治，导致患者出现多牙松动并被拔除的人身损害后果。

五、本案医方应当依法承担患者的合理赔偿诉求，包括：医药费、误工费、交通费、残疾赔偿金以及精神慰藉金。