口腔修复门诊病历书写改进及示范

口腔修复门诊病历书写改进及示范

近年来, 随着广大人民群众生活水平的提高及基本素质的增长, 对于口腔修复的要求也在变化, 不但要求修复体既舒适、 又耐用, 同时对于余留牙的处理也比较注意。 这就要求口腔修复科医生既要做到耐心、 细致地说明, 也必须落实到病历上, 以便发生医患纠纷后提供依据

本人根据多年工作体会, 总结出一套既全面又简炼的病历书写方法, 现对各种口腔修复病历书写示范如下。

2 桩核加烤瓷冠

主诉: 要求修复上前牙。

现病史: ①上前牙数日前因外伤碰断, 在口腔内科治疗后要求修复。 ②上前牙数年前在我院 “ 简单桩”修复后变色, 在修复科拆除简单桩并治疗后, 要求修复。

查: 1 残根, 根面位于龈上 2mm , 叩 (-) , 松(-) , 龈 (-) , 无瘘管, X 线示根充满, 根尖未见病变, 牙槽骨未见明显吸收。

印象: 11 牙体缺损。

处: 拟桩核加烤瓷冠修复 11。 今日 11 根面、 根管预备,直接法取桩核蜡型, 牙胶封根管口, 约日试桩核。

复诊: 上次治疗后无不适主诉。

查: 11 根, 叩(-) , , 松(-)。

处理: 今日试 11 桩核, 边缓密合, 固位力好, 常规消毒, 水门汀粘固。 1 烤瓷冠牙体预备, 取印模, 灌模型。 约

日试基底冠(制作暂时冠, 氧化锌粘着)。

复诊: 试基底冠。

查: 同前。

处: 今日试1 1 基底冠, 边缘密合, 固位力好, 调牙 合, 比色B 3, 约日试烤瓷冠。

复诊: 同前。

处: 今日试 11 烤瓷冠, 边缘密合, 固位力好, 修整外形, 调牙 合, 病人满意后上釉, 抛光, 常规消毒, 水门汀粘固,嘱注意事项。