显微根管治疗技术的要点解析

显微根管治疗技术的要点解析

随着口腔医疗设备和材料的进步以及牙髓病学理论的更新，手术显微镜（surgical operating microscope）在根管治疗中的应用逐渐受到牙髓病医师的重视，显微根管治疗（microendodontics）的理念和技术已被牙髓病医师接受，越来越多的医师在临床工作中使用手术显微镜。显微根管治疗与显微根管外科手术（endodontic microsurgery）不同，根管治疗过程中很难在手术显微镜直视下操作，大多数情况下需要借助显微口镜才能观察到髓腔和根管内的解剖结构或形态。显微根管治疗技术的实质是手术显微镜辅助下的根管治疗技术，除了必须掌握常规根管治疗器械和设备的使用技巧之外，还必须熟悉手术显微镜的操作方法。

我国自上世纪90年代末开展显微根管治疗的基础和临床应用研究，显微根管治疗技术正在大力普及和推广。但有些医师由于显微镜的操作培训时间或机会有限，在未充分掌握显微镜使用方法的情况下操作，不仅达不到应有的治疗效果，反而会浪费临床治疗时间并增加劳动强度。因此，进一步规范显微根管治疗的技术操作，加强操作技术培训非常必要。

一、口腔显微镜的发展史

手术显微镜于20世纪50年代最早应用于耳鼻喉科手术。1981年口腔显微镜（dental-operating microscope）"Dentiscope"问世，1982年，哈佛大学牙学院首次举办了只有5位口腔医师参加的口腔显微镜操作培训班。早期的口腔显微镜配置较差，且在设置上不符合人体工学要求，令当时的医师无法广泛接受。直到1993年，美国宾夕法尼亚大学牙学院召开了第一届显微根管外科研讨会，口腔显微镜才重新引起关注。1995年，使用显微镜的牙髓病专科医师显著增加，并出现各种品牌的口腔显微镜。1997年，美国牙髓病专科医师协会（The American Association of Endodontists，AAE）将口腔显微镜培训作为牙髓病专科医师认证中的一项标准，成为资格考试的必考内容，从而使口腔显微镜的教学培训和临床应用更加规范。

虽然口腔显微镜能带来良好的照明和放大的视野，但在牙髓病治疗中的应用并非一帆风顺。1999年美国的一项调查表明，当时有48%的牙髓病医师拒绝使用口腔显微镜。最常见的原因是使用显微镜时体位困难、使用不方便、操作时间延长等。术者操作时患者的头位、牙椅角度、术者和助手的位置都会对显微镜的使用产生影响。2007年的调查结果表明，使用口腔显微镜的牙髓病医师由1999年的52%增加至90%，但是体位困难、操作受限等制约因素仍然存在。

1999年显微镜在牙髓病学领域的应用尚处于起步阶段，显微镜应用技术的不熟练是影响其使用的最主要原因，而费用因素在此时期还未被考虑。2007年，随着显微镜应用的逐渐普及，技术因素的影响明显降低，四手操作的助疗方式也得到完善，但设备和技术的成本仍影响部分医师的选择。

调查发现，在牙髓病治疗中显微镜最常用于定位根管口、侧穿修补、取折断器械、根尖切除术、根管倒预备和倒充填。77%的操作者在各个牙位都会使用显微镜，而12%的操作者多用于上颌牙列。调查表明，接受培训时间长、培训次数多的医师使用显微镜的次数也会增加，因此显微根管治疗技术的开展与技术培训密切相关。

尽管一些教科书或培训教材中有描述显微根管治疗技术的章节，但关于显微根管治疗技术的专著还较少见，比较多见的仍是显微根管外科手术方面的专著。2014年由凌均棨教授主编的《显微牙髓治疗学》出版，为国内显微根管治疗技术的推广提供了指导。

二、显微根管治疗的技能要求

经过长达20多年的探索和总结，目前认为，显微根管治疗过程中术者应该掌握4个基本技能，即符合人体工学的体位调节、手眼协同操作的能力、获得合适的放大倍数以及显微口镜的使用技巧。

1．符合人体工学的体位调节：

在进行非手术牙髓病治疗时，术者通常容易处于肩膀抬高和躯干扭转的强迫体位。这种低头的工作姿势，颈部受到肌肉持续的静力作用将对颈部和脊柱造成不可逆的损伤。临床调查显示，与工作相关的肌肉、骨骼功能失调和疼痛广泛困扰着口腔专科医师。显微根管治疗操作时间一般较长，保持符合人体工学的姿势和良好的操作体位非常重要。在使用手术显微镜时不仅要降低身体的物理压力，还需要能产生较高工作效率的体位，当术者处于人体工学上放松的位置时，才能避免因工作带来的职业伤害。

显微根管治疗时，术者一般位于患者头部正后方即接近12点的位置，应调整医师椅的高度使术者小腿与地面垂直，大腿与地面接近平行，双脚平放于地面，眼睛与目镜筒平齐。医师背靠椅背使背部呈直线，有些医师椅的靠背设计成前倾约5°以适应腰部的曲线，增加对腰部的支撑。调整座椅高度使术者前臂自然弯曲约90°时肘部靠近患者头部，术者手部与患者的口腔位于一平面。带有肘托的医师椅可以使术者的前臂和手部获得相应的支撑，既可以增加操作的稳定性，也会舒缓术者的腿部肌肉。但是，由于肘托与患者头部平齐，使用中术者身体转动时肘托可能会撞击患者头部，因此操作中需注意安全。

显微根管治疗时根据不同牙位，需要对患者的体位进行适当的调整。治疗上颌牙时，需要将患者调整至接近仰卧的体位，使上颌平面与地面接近垂直。针对治疗下颌牙时的体位则有不同观点，Kinomoto等提出治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面呈45°角的位置，而Schmidt和Boudro则认为，治疗下颌后牙时需将下颌平面调整至与地面约呈80°角的位置，这可能与研究对象分别为亚洲人及欧美人有关。治疗下颌前牙时，则需要将下颌平面调整至与地面呈60°至70°角的位置。受身高和张口度的影响，治疗下颌牙时的体位需根据具体情况调节。某些患者由于特殊原因无法充分仰卧时，则需要调整显微镜的物镜以获得合适的观察体位。

手术显微镜的物镜垂直于地面被认为是符合人体工学的最基本原则之一。忽视这一原则不仅会损害术者的健康，还会影响术者的视野。如果在操作中镜筒偏离垂直位置，术者的脊椎和上臂也随之无法保持垂直，这使得身体大部分肌肉处于紧张状态，当肌肉长时间处于收缩状态时，短期内可能出现局部疲劳，长期便可导致肌肉损伤。Bergenholtz等认为，在下颌前牙区可以调节物镜至直视状态进行观察，但临床实践证明，这种观察方法比较困难。

物镜和患牙之间聚焦的长度影响术者和患者之间的工作距离。物镜的聚焦长度范围一般为200~420 mm，200 mm是最短的工作距离，对于身材较矮小的术者会经常需要这种短焦物镜以维持最佳的人体工学体位。250 mm焦距则能提供较大的操作空间供医护之间传递器械。一名身高1.83米以上的医师则需要275~300 mm长焦物镜和加长目镜以达到最佳的人体工学体位。

2．手眼协同操作的技能：

牙髓病医师通常具备很强的手眼协同操作能力。但是在口腔显微镜的放大和照明条件下，对手眼协同的精细操作技能有更高的要求。研究表明，人裸眼的分辨能力仅为200 μm，但在显微镜的辅助下，医师能进行10~ 20 μm级的精细操作。

不仅如此，在对下颌牙进行显微根管治疗的过程中，镜面反射的图像会发生近远中向翻转，眼中观察到的近中向在操作时变成远中向，因此增加了操作的难度。这种镜像翻转操作的技能可以通过练习得以提高，同样也是手眼协同操作的基本要求之一。

3．选择合适的放大倍数：

口腔显微镜的放大倍数一般为2~ 30倍，通常采用低倍（2~ 8倍）进行术区定位，中倍（10~ 16倍）进行根管治疗操作，大于20倍以上则用于观察患牙及根管内较细微的部分。放大倍数的选择应该根据治疗内容和目的制定，合适的放大倍数可以使医师在清晰的视野下进行准确的操作。

在临床工作中，一台口腔显微镜可能有多名医师使用，此时在调节放大倍数之前，首先应调节出适合术者的瞳距，然后将显微镜目镜调至齐焦（parfocal）。齐焦是将左右目镜筒上的屈光度调节环调至适合术者的视力数值，从而保证目镜下所见影像在其他设备上同样保持清晰。齐焦也可以使某一倍率的观察图像在转换为另一倍率时，成像也基本清晰。

齐焦一般按以下步骤调节：①将显微镜放置到聚焦目标的位置；②将左右目镜筒的屈光度调节环均调至"0"，到第⑤步之前不做进一步的调节；③调节显微镜物镜至聚焦范围的中心；④调节显微镜至最大的放大倍数并垂直向移动镜体直至获得最清晰的图像；⑤保持显微镜在同样的位置，同时调节放大倍数至最小，分别调节左右目镜筒上屈光度调节环直到双眼均能看到清晰的图像，拧紧屈光度锁并记录设置备用；⑥如果术者视力发生变化，仍然要做齐焦的调整。

4．显微口镜的使用技巧：

显微根管治疗时口镜的使用技巧是四要素中最难掌握的。显微根管治疗操作一般都是在显微镜非直视下完成，光线通过显微面反射口镜进入根管，术者左手握口镜并调整方向以观察图像。有时口镜需靠近牙冠，但更多时候是远离牙冠甚至超出牙弓，以便为器械进入根管提供足够的空间，同时不干扰术者的可视性。

显微口镜的放置角度与患者体位、平面的角度有直接关系。相对上颌后牙而言，下颌后牙显微口镜的放置较困难。治疗上颌牙时，将患者体位调整至接近与地面平行，上颌平面垂直于地面，口镜在与垂直面呈45°角（镜面朝向术者）时可以得到清晰的髓腔和根管影像。治疗下颌牙时，口镜在与光源方向呈45°角（镜面朝向患者）时才能反射出清晰的影像。镜面角度越偏离，则越易出现椭圆形的反射影像。

三、显微根管治疗的设备和器械

除口腔显微镜之外，还有一些设备和器械是显微根管治疗中不可或缺的。

首先是橡皮障隔离系统，使用橡皮障隔离术区是显微根管治疗的重要步骤。应用橡皮障不仅能获得干燥、清洁和无菌的治疗区，预防患者的误吞、误吸，避免软组织受伤和化学物质损伤黏膜，还能通过隔离术区使患牙更突出，在显微镜放大的视野下更方便操作。

其次为高质量的面反射口镜。高质量面反射口镜是口腔手术显微镜最基本的辅助设备。面反射口镜与普通的底反射口镜不同，反射面在口镜表面，不会造成重影和扭曲，得到的图像更加清晰。

显微旋转口镜是近年出现的一种面反射口镜，其镜面通过马达产生高速旋转，通过离心力阻止水或碎屑黏附于口镜表面，确保镜面清晰。

超声根管治疗系统也是显微根管治疗必不可少的设备。超声工作尖可以减少显微镜下器械进入根管时对视野的遮挡。根据需要配备不同的工作尖，可以分别用于寻找根管口、清理成形根管、去除髓腔和根管内感染物以及根尖外科手术中的倒预备等。

此外，侧穿修补器、三氧化矿物凝聚体输送器、显微充填器、显微套管、显微冲洗器、显微手术器械等在显微根管治疗中也比较常用。

四、显微根管治疗的未来

"看得见才能做得好"是显微根管治疗遵循的最重要的原则。口腔显微镜能提供优秀的照明系统、稳定的视野和多级放大系统。与传统治疗方法相比，显微根管治疗局部视野放大，进入髓腔或根管的光源充足，使临床医师能看清髓室底及根管内部结构，不再仅凭感觉和经验治疗，能大大提高治疗的质量。因此，显微根管治疗已不限于处理复杂牙髓治疗，对于常规的根管治疗，显微镜的使用也可以提高治疗质量。

2012年，AAE发表了使用口腔手术显微镜和其他根管放大技术的推荐意见，强烈推荐在以下几种情况下使用显微镜，包括定位和寻找钙化根管，降低过度预备；取出根管内实心固体充填物或异物（如银针、核心载体），根管桩及分离器械；髓腔入路的精细预备，防止过多牙体组织丧失；修补穿孔；定位检查肉眼无法看到或显微探针无法探查到的隐裂纹；实施根尖手术，尤其是在根尖切除后根管的定位以及倒预备和倒充填过程中的观察。同时还强调，手术显微镜是现代牙髓病学领域中非常重要且必要的辅助设备，可以使高水平的现代根管治疗技术更加精益求精，鼓励所有的牙髓病专科医师学习该项技术并积极应用于临床工作中，同时预测未来10年内100%的牙髓病专科医师将会掌握该项技术。2015年，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制定了《显微根管治疗技术指南》，这意味着口腔显微镜的使用将在我国全面推广和普及，显微根管治疗技术将成为牙髓病专科医师必须掌握的技能之一。

目前，显微根管治疗设备和技术方面还存在一些不足，例如显微镜体积过大、操作复杂，三维成像和导航功能不完善，部分根管内操作器械因阻挡显微镜视野而导致使用困难等，开发更能满足人体工学要求、简单易学、符合微创和精准治疗要求的口腔显微镜及相关器械，将是显微根管治疗未来发展的方向之一。