后牙锁𬌗的正畸治疗

后牙锁𬌗的正畸治疗

摘要
正锁𬌗是正畸临床常见的一种错颌畸形，矫治方法也多种多样，但如何在矫治过程中灵活缜密的选择支抗系统，特别是垂直、矢状、水平方向上的支抗控制，决定着整个治疗的成败。本文从后牙正锁𬌗不同矫治方法的支抗控制角度作一综述，以助于正畸临床医生合理的选择使用。

正锁𬌗是临床常见的一种错颌畸形，据文献报道第二磨牙正锁𬌗的发病率占总错颌畸形8 ～16%，在第二磨牙深覆盖中正锁𬌗发生率为22．86%。锁𬌗还通常发生在安氏Ⅱ类1分类的第一前磨牙。当所有牙列均涉及到锁𬌗，将会导致下颌后缩，形成布罗迪综合症( 剪刀咬) [1，2]。

后牙锁𬌗常是因为乳牙早失和磨牙严重龋坏，长期偏侧咀嚼造成的。后牙正锁𬌗的畸形特征为牙尖交错𬌗上后牙舌尖舌斜面与下后牙颊尖颊斜面发生咬合接触，包括单个牙的锁𬌗和多个后牙的锁𬌗。王巍等[3]表明，第二磨牙锁𬌗与后部牙弓间隙不足密切相关，唐锁晶等[4]报道第二磨牙锁𬌗与患者ANB 角和牙槽弓宽度有关。单个牙锁𬌗涉及牙数少，矫治方法多种多样，并且正畸效果较好。而多个牙的锁𬌗通常是由于上下颌骨的宽度不协调引起的，但通常下颌骨的宽度正常[5]。多个牙的锁𬌗会造成严重的咬合问题，包括侧方咬合，即使通过正颌外科治疗也难以治愈，常规可通过正颌手术与正畸治疗联合运用。Jung[1]通过植入多个微种植体成功矫治了单侧多颗后牙锁𬌗的患者，效果较好，植入微种植体可能会引起患者不适，脱落率高、牙根吸收等缺点，远期效果需密切观察。

后牙锁𬌗可以引起咀嚼系统功能紊乱，甚至可以引起颞下颌关节紊乱，即使没有主观症状，但有潜在危险[6，7]。研究表明上下颌后牙斜面的牙尖斜度与髁道斜度极不协调，易引起盘突紊乱而导致咀嚼系统功能紊乱。长期的偏侧咀嚼，形成下颌肌肉的异常动力平衡，易造成骨性畸形[8]。

后牙锁𬌗的正畸矫治难点主要在于如何在垂直方向上矫治伸长的磨牙以及在无支抗丧失的情况下保证上下颌宽度的协调。现阶段，矫治后牙锁𬌗的方法很多，如交互牵引、改良横腭杆、改良腭杆加口外弓、螺旋缩弓器、种植体支抗、拔牙矫治及外科手术等。每一种矫治方法都有其优点和弊端，应根据患者具体情况合理选择使用。通常矫治一颗牙或多颗牙的锁𬌗可引起其他牙齿非正常性的移动或牙弓非对称性的改变，在矫治过程中如何控制这些不利的改变，治疗的关键还是采取何种支抗措施。

支抗的分类
支抗可分为口内支抗系统和口外支抗系统，口外支抗系统通常包括口外弓头帽装置、J 钩等。口内支抗系统通常包括横腭杆、Nance 腭托、颌间牵引、唇舌弓、骨皮质支抗等。

随着医学技术的发展，种植体支抗以其稳定性高、微创、操作简便性及最小的患者依从性的优势，已成为正畸领域中研究的热点，并有学者认为微种植体可改善错颌畸形患者的咀嚼功能[9]。

01

口内支抗系统

横腭杆( transpalatal arch，TPA) : 横腭杆能为正畸治疗提供较好的中度支抗作用，特别是在垂直方向上有很好的控制[10]，并可在矢状方向上控制磨牙的扭转程度。此种方法适用于上颌第二磨牙颊倾，下颌第二磨牙位置正常的患者。Ｒeddy 等[11]通过一种简单实用的改良横腭杆在短期内使磨牙锁𬌗得到矫正，此装置不仅有压低、抬高咬合作用，还增加了磨牙的支抗，防止磨牙旋转。

Gerhard 等[12]研究表明利用一种改良横腭杆压低伸长的上颌第二磨牙的过程中可能会产生第一磨牙即支抗牙的伸长，但根据临床经验，此种现象可通过方丝弓及对颌牙的咬合力来解决。如果对颌牙缺失的患者，可通过对支抗牙增加根唇向转矩来防止其伸长，通过此方法在一定程度上增加了皮质骨支抗，从而提高了矫治效率。Yoon 等[13]对改良腭杆在矫治锁𬌗牙牙齿移动的过程进行了生物力学分析，并评估了舌侧扣不同粘接位置对锁𬌗牙压力分布的影响。研究表明舌侧扣粘接在颊侧更有利于磨牙的压低，使力在根尖部位更均匀分布。但横腭杆( TPA) 可能存在不适感，牙龈退缩及口腔卫生差等弊端，需要加以改进与完善。

在矫治锁𬌗的过程中，腭种植体支抗运用广泛。根据部位又可分为腭中缝区及腭牙槽突部位。Liou 等[18]认为种植体与牙根之间需要有2mm 的距离，腭部种植体不会受到牙根、恒牙胚、力及上颌窦位置的干扰，高度角化的腭粘膜是有利的软组织条件，由此可见，其安全性更优于颊侧种植体，因此也逐渐成为临床研究的热点。Kravitz 等[19]建议应在第二磨牙近中腭侧部位植入种植体，可避免损伤腭侧神经及血管。但在运用中如何精确定位避免在植入过程中损伤鼻腭神经、怎样获得最大的骨支持、其对上颌骨的生长是否存在影响等问题都有待进一步研究[20]。

Yoshihito 等[21]认为种植体支抗可完成对前后伸长牙的完全压低效果，对矫正深覆𬌗及后牙锁𬌗效果较好，但其对安氏Ⅱ类2 分类错颌同时伴有后牙锁𬌗的患者长期稳定性及对口腔功能的综合性作用仍有待进一步研究。Nagato 等[22]学者利用微种植体支抗加平导在三个月的时间成功矫治上颌第二磨牙的锁𬌗。Hyun 等[23]利用改良横腭杆及微种植体联合矫治上下第二磨牙的正锁𬌗，在短期内达到了矫治的效果，并保持了长期的稳定性。但微种植体需要患者克服恐惧心理，需要专门的手术和器械，并非所有的医师都能方便的应用，还额外增加了患者的心理和经济负担。

正畸螺旋缩弓器
正畸螺旋器又称扩弓螺旋器，常用于生长发育期腭中缝未愈合前，通过快速扩弓分裂腭中缝来矫治因双侧上颌骨发育不足导致的双侧后牙反、对刃、反锁𬌗。慢速扩弓和中慢速扩弓主要用于牙弓的扩大。

螺旋缩弓器是利用慢速扩弓和中慢速扩弓的原理来矫治正锁𬌗，是治疗正锁𬌗的一种新手段。其属于颌内强支抗，支抗不易丧失，适用于单个或多个牙的锁𬌗矫正。除锁𬌗牙需要移动外，其余牙均可作为支抗牙。且正畸力源稳定、方向恒定、锁𬌗牙的移动更易控制，从而缩短了疗程，提高矫治效率[24]。临床病例研究表明，螺旋缩弓器可在短期内简单有效地解决后牙锁𬌗畸形，结合固定矫治器可对咬合功能保持长期稳定性[25]。

固定矫治器
固定矫治器矫治锁𬌗牙，仅适用锁𬌗牙数少、程度轻的病例，常配合交互牵引或其他支抗装置使用。利用固定矫治器，可以选择合适的解锁𬌗时机。

交互牵引
交互牵引属于颌间支抗，单独使用交互牵引来矫正后牙锁𬌗，会引起咬合升高，上下颌支抗牙的伸长，还可能会引起覆𬌗变浅，甚至开𬌗，造成下颌的顺时针旋转及早接触等不良后果，适应症比较窄，特别是高角病例，一定要谨慎使用。除此之外，交互牵引需要患者的极力配合[21]。赖晓宇等[26]通过“T”形曲配合交互牵引快速有效地解决了后牙的锁𬌗，特别适用于均角和高角病例。梁守建等[27]研究表明通过直丝弓矫治器配合适当的交互牵引能够有效解决单侧后牙锁𬌗。

02

口外支抗系统

口外支抗常提供强支抗，口外支抗头帽装置可有效改善关节的关系，但口外支抗也需要患者的极力配合。在矫治锁𬌗的过程中，需要与颌内支抗相配合，有研究表明，在矫治多个牙锁𬌗的过程中，颌内支抗联合使用口外弓可很好地完成对支抗牙矢状方向上的控制，同时垂直向及侧向的支抗也能保证[28]。但Tenti[29]推荐采用固定矫治器配合口外牵引压低上颌磨牙和前磨牙，所用时间长，更需要患者的配合，并有出现两侧牙弓不对称的可能。因此，口外支抗系统的矫治尚存在争议，需要进一步研究其矫治效果。

03

外科手术

涉及多颗牙锁𬌗畸形的患者，传统的治疗方法不能解决严重的横向不调畸形，特别是青少年患者。因此，通常采用正颌外科手术的方法进行矫正。Naoto 等[30]通过正颌外科手术即下颌根尖手术成功矫治一名上下颌骨宽度极不协调的患者，表明多颗牙的正锁𬌗解除后，颞下颌关节得到很大改善。Kazuo 等[31]学者利用Le Fort 1 型截骨术、双侧下颌升支矢状劈开术、中部牙槽骨截骨术( mid-alveolar osteotomy) 三种正颌外科手术联合技术成功矫治双颌前突伴后牙锁𬌗的病例。但后期咀嚼功能的稳定性需长期观察。外科手术矫正多个牙锁𬌗的目的主要是使上下颌牙弓得到协调，可最大程度改善功能与形态。但外科手术创伤较大，需要患者有良好的经济和心理承受能力。

04

拔牙矫治

磨牙锁𬌗较常发生在第二恒磨牙。如果第二磨牙锁𬌗较严重，可考虑拔除。但需要有以下条件: 上颌第二磨牙严重颊倾，第三磨牙位置较好，磨牙牙冠与咬合平面的夹角需在20° ～ 60°之间，或与第一磨牙长轴的夹角应小于30°[32]。拔除第二恒磨牙的最佳时期为第三磨牙牙冠完全形成，牙根尚未开始钙化时。研究表明，一颗牙的缺失可影响整个牙弓的稳定性，拔除第二磨牙应谨慎，有可能会增加矫治疗程。所以，在选择拔牙矫治时应严格选择适应症，以达到后期咬合功能的长期稳定性。

因此，支抗选择和控制是整个正畸治疗过程中的关键，合理选择和正确使用支抗是达到最佳矫治目标、简化治疗及缩短疗程的最适方法。在矫治锁𬌗牙的错颌畸形中，应根据锁𬌗成因灵活缜密的选择支抗系统，联合使用支抗可有效解决因单独运用支抗造成的弊端，在使用过程中应特别注意在矢状、垂直、水平三个方向支抗的控制，才能达到理想的矫治目标，使牙、颌、达到功能性的统一。

参考文献▼

1 Jung MH． Treatment of severe scissor bite in a middle-aged adult patient with orthodontic mini-implants． Am J Orthod Dentofacial Orthop，2011， 139 ( 4 Suppl) : S154-165．

2 Nocini PF，Salparellli A，Consoli U，et al． Brodie’s synodrome: A report of a typical cases． Minerva Stomatol，1995，44( 2) : 361-368．

3 王巍，张丁，李小彤． 第二磨牙锁𬌗合与牙弓后部拥挤． 口腔正畸学杂志，2001，8( 1) : 28-29．