正畸获取间隙的方法及常规拔牙模式，一看就懂了

正畸获取间隙的方法及常规拔牙模式，一看就懂了

编著  [英]西瑞·戴维斯（Ceri Davies）
主审  金作林 冯雪
主译  高洁 秦文 徐悦蓉 叶清馨

正畸治疗前需要进行间隙分析，用来计算牙弓所需间隙的量。为解决拥挤问题，实现切牙矢状向的改变（以获得正常2 mm的覆盖），整平𬌗曲线，纠正上颌前牙角度（近远中轴倾）以及纠正上颌前牙唇倾度（转矩）等，也需要间隙分析来确保治疗目标的合理性。
创造间隙的方法有很多：①拔牙；②远中移动磨牙；③邻面去釉；④扩弓；⑤唇倾切牙。正畸治疗计划中也有不同的拔牙模式设计，拔除牙位主要取决于错𬌗畸形的类型和牙弓所需间隙的量。下面主要讲解通过拔牙获取间隙的基本方法以及对于Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ类错𬌗的常用拔牙模式，希望为正畸医师的临床基本功提供总结参考。

通过拔牙获取间隙

拔牙是提供间隙最常用的方法。第一前磨牙和第二前磨牙是被拔除最多的牙齿。但是在考虑拔除前磨牙之前，还应检查是否存在愈后较差的牙齿，可以优先拔除。拔牙的位置也取决于拥挤所在的位置，例如，第一前磨牙相对于第二前磨牙提供的间隙更靠近前牙段；如果拥挤存在于前牙区域，应该考虑拔除第一前磨牙。

 切牙   切牙很少为了创造间隙而被拔除，除外以下考虑情况：①预后很差的患牙；②磨牙关系是安氏Ⅰ类，存在下颌切牙拥挤；③骨性Ⅲ类错𬌗，拔除下颌切牙可以帮助下颌切牙后退。

 尖牙   尖牙是牙弓的重要基石，也是美观和功能的重要因素。拔除尖牙的考虑情况如下：①严重移位、异位，或受影响后处于很差的位置；②侧切牙和第一前磨牙之间有较好的接触点。

 第一前磨牙   第一前磨牙最常被拔除，考虑因素如下：①可能会产生自发式的排齐；②存在中度至重度的牙齿拥挤。

 第二前磨牙   第二前磨牙是另一颗最常被拔除的牙齿，考虑因素如下：①存在轻度至中度的牙齿拥挤；②间隙关闭需要近中移动后牙；③第二前磨牙严重移位。

 第一恒磨牙   如果第一恒磨牙愈后很差则考虑拔除。

 第二恒磨牙   如果第二恒磨牙需拔除，考虑因素如下：①上颌后牙需要远中移动；②创造间隙以减轻前磨牙段的轻度拥挤；③为第三磨牙萌出创造额外的间隙。

 第三恒磨牙   如果第三恒磨牙影响或导致相邻牙齿的破坏，则考虑拔除。

拔牙模式的选择

Ⅰ类错𬌗病例

 轻度到中度拥挤   ①因为不需要太多的间隙，所以拔除第二前磨牙；②建立Ⅰ类磨牙关系；③采用对称和代偿拔牙。见图1。

 中度到重度拥挤   ①因为需要较多的间隙，所以拔除第一前磨牙；②建立Ⅰ类磨牙关系；③采用对称和代偿拔牙。见图2。



图1  Ⅰ类轻度到中度拥挤拔牙模式



图2  Ⅰ类中度到重度拥挤拔牙模式

Ⅱ类错𬌗病例

 轻度到中度拥挤，下颌排列较为整齐   ①为减小前牙覆盖，前牙段需要更多的间隙，所以拔除上颌第一前磨牙；②建立完全的Ⅱ类磨牙关系；③采用对称拔牙。见图3。

 上下颌中度到重度拥挤   ①为减小前牙覆盖，前牙段需要更多的间隙，所以拔除上颌第一前磨牙；②对于骨性Ⅱ类患者，在内收下颌前牙过程中不希望加重Ⅱ类关系，需要近中移动下颌后牙。见图4。

 替代方案   ①下颌中度拥挤：拔除下颌第二前磨牙；②下颌重度拥挤：拔除下颌第一前磨牙；③建立Ⅰ类磨牙关系；④采用对称或者代偿拔牙。见图5。



图3  Ⅱ类轻度到中度拥挤拔牙模式



图4  Ⅱ类中度到重度拥挤拔牙模式1



图5  Ⅱ类中度到重度拥挤拔牙模式2

Ⅲ类错𬌗病例

在Ⅲ类患者中，由于下颌更加前突，需要考虑拔牙来内收前牙。有3种方案可供选择。

 拔除上颌第二前磨牙和下颌第一前磨牙   ①下颌前牙段需要更多的间隙；②建立Ⅰ类磨牙关系；③对称或者代偿拔牙。见图6。

 仅拔除下颌第一前磨牙   ①下颌前牙段需要更多的间隙；②建立Ⅰ类咬合关系；③对称拔牙。见图7。

 仅拔除下颌1颗切牙   为下颌前牙段创造少量间隙，见图8。



图6  Ⅲ类拔牙模式1



图7  Ⅲ类拔牙模式2



图8  Ⅲ类拔牙模式3


对称拔牙和补偿拔牙

对称拔牙即牙弓两侧均拔除牙齿，以防止牙弓中线偏向一侧；例如，拔除上颌双侧第一前磨牙。补偿拔牙是指同时拔除对颌牙齿以建立良好的咬合关系；例如，如果要拔除预后较差的25，那么也拔除35。

其他获取间隙的方法

 远中移动磨牙   应用头帽可以更好地帮助达到磨牙的远中移动，口外拉力可以产生多达每侧2~3 mm，双侧共4~6 mm的远中移动。

 邻面去釉   邻面去釉不只为了创造间隙，也可以用来改善牙冠形态和接触点，以增强治疗后的稳定性。用抛光条磨除釉质，每颗牙齿大约可以磨除0.5 mm，分别在牙齿的近中和远中，每侧0.25 mm。

 扩弓   通常建议扩弓在后牙有反𬌗存在的情况下使用，不然会增加咬合不稳定和颊侧骨开窗的风险。后牙段每扩弓1 mm大约可以提供0.5 mm的间隙。

 唇倾切牙   唇倾切牙可以创造间隙，每唇倾1 mm可以提供大约2 mm的间隙。