弯曲钙化根管的根管预备技术要点

弯曲钙化根管的根管预备技术要点

根管弯曲和根管钙化在一定程度上会增加根管穿孔、器械折断等根管治疗并发症发生的风险，影响根管内感染的控制，从而影响治疗效果。发表在《国际牙髓病学杂志》（Int Endod J）上的一篇文章详细介绍弯曲和钙化根管相关诊疗策略和操作技巧，本文选取了其中关于根管预备方面的器械选择、操作技术要点，供各位口腔医师参考。



根管预备的第一步是疏通并建立根管口和生理性根尖孔之间顺滑通路。遇到弯曲狭窄根管，揭开髓室顶建立根管通路时，建议先使用不锈钢K锉（6#~10#）疏通根管，随后进行机械预备（镍钛器械），两种器械各自的优劣势如下：

K锉的优势：① 尺寸比机用器械小，能够绕过钙化部位到达根尖止点；② 器械折断风险较低；③ 从弯曲根管内取出后通常会保留根管的解剖形态，能够提醒术者加以重视。其劣势包括预备时间较长，容易将碎屑推挤出根尖孔等等。

镍钛器械的优势：① 预备时间更短；② 出现台阶、根尖拉开、根尖偏移等根管畸形风险更低；③ 术者不易疲劳；④ 不易将碎屑推出根尖孔。其劣势在于扭转疲劳风险较高、费用较高以及不适用于钙化根管等等。

常规选择10# K锉疏通根管，若10# K锉无法到达根尖止点，可能有以下4个原因：

① 组织碎屑、纤维组织或钙化物等阻塞根管。此时选择小号锉（6#或8#）预弯，轻轻插入至阻塞部位，取出，冲洗，再预弯，重复这一过程直至根管锉得以进入；

② 根管角度与锉预弯后进入的角度不同；

③ 锉的尖端直径宽于根管直径，此时换小号锉即可；

④ 锉的柄部直径宽于根管直径，阻碍了进一步疏通，也可以换小号锉，或去除部分冠方牙本质后再次尝试相同型号的锉。

根管预备具体操作流程如下：

① 找到根管口后选择6#~10# K锉进行初步根管探查，使用捻转法（润滑剂加以辅助）直至遇到阻力；

② 根管锉到达工作长度后，使用手用器械或镍钛器械运用标准技术扩大根管（图1a）。一般来说，根管通路直径越大，使用机用器械越安全。超过15# 02锥度的不锈钢器械应使用平衡力法，如图1h所示；

③ 插入器械时顺时针旋转并轻轻向根方加压，切削时逆时针旋转并向根方加压。切削完成后，继续逆时针旋转120°，将根管扩大至切削直径；

④ 每次切削完成后，将根管锉顺时针旋转半圈或更少，准备再次进行逆时针切削；

⑤ 重复这一过程直至达到工作长度，根管扩大完成后，顺时针旋转清洁根管，带出牙本质碎屑。



图1  手用器械建立根管通路方法示意图。a为标准技术；b为逐步后退技术；c为不锈钢器械预弯曲与增量技术；d为反弯曲预备法；e为逐步深入技术；f为双敞技术；g为冠向下技术；h为平衡力法；i为环周预备法；j为改良双敞技术；k为渐进扩大技术；l为被动逐步后退技术；m为通畅和包围运动；n、o为变锥度手用镍钛器械预备弯曲根管；p为变锥度手用不锈钢器械30°-30°往复预备弯曲根管

遇到根管阻塞怎么办？

比起标准技术，逐步后退法和平衡力法可能更适用于弯曲根管。若遇到根管弯曲阻碍时，需确定弯曲长度及弯曲半径（影像学检查辅助，图2），并将其复刻至K锉上（图3），随后使用捻转法（图1c）不加压将预弯器械轻轻插入至根管内阻塞处，顺时针或逆时针旋转预弯器械，使器械尖端对准根管弯曲部内侧壁，到达弯曲水平以下（图3a、图3b）。

当预弯器械疏通至弯曲水平以下后进行包围运动，在保留冠方阻力的前提下顺时针旋转器械，通过包围运动可以去除弯曲部的牙本质，稍稍增大弯曲半径，使得根管弯曲部变得平滑，进一步向根尖区“进发”。

到达根尖区后，使用捻转法轻轻向根方加压，达到工作长度后退出几毫米，再次到达工作长度、再次退出，重复这一过程，直至根管锉可以无阻力到达工作长度（图1k渐进扩大技术）。

在进行机械预备之前可以用10# K锉进行定向反弯曲预备法（图1d）或幅度不超过0.5 mm的环周预备法（图1i），当10# K锉可以无阻力进出根管后进行机械预备更为稳妥。在重度弯曲根管内，可以使用大锥度镍钛手用器械进行平衡力法或逆平衡力法预备。



图2  弯曲根管三维示意图。A为下颌前磨牙3根管狭窄弯曲；B为上颌第二磨牙MB2根颈1/3钙化（箭头所示）和复杂的根尖解剖；C为上颌磨牙近颊根狭长，箭头指向处为危险区；D为下颌磨牙近中根根尖1/3弯曲


图3  影像学检查辅助评估根管弯曲半径。a为S形透明训练模型，15# K锉推出根尖口；b为S形训练模型的影像学投影和计算弯曲半径（根中1/3半径5 mm，根尖1/3半径3 mm）；c为在不锈钢K锉中复刻不同的弯曲半径，预弯器械用于疏通弯曲水平以下的根管

原文标题：Present status and future directions: Management of curved and calcified root canals