乳恒牙萌替引起颌骨骨髓炎伴皮瘘1例

乳恒牙萌替引起颌骨骨髓炎伴皮瘘1例

作者：杨格，田新杰，叶长缨，廖心敏，陈婵婵，丁桂聪，中国医科大学深圳市儿童医院口腔科

骨髓炎是一种累及松质骨和皮质骨的炎症过程，牙源性感染是导致下颌骨骨髓炎的第三大常见原因，仅次于放疗和恶性肿瘤，针对不同病因的骨髓炎治疗方案各不相同。本文报告1名10岁男孩左下颌骨慢性复发性颌骨骨髓炎，通过拔除相应乳牙和短期使用抗生素，预后良好。如果混合牙列患儿有不明原因的面部间歇性肿胀、下颌骨疼痛，为减少误诊，避免复杂的检查和治疗，临床医生应考虑牙齿萌出道引起颌骨骨髓炎的可能性。
 
1.病例资料
 
1.1 病史
 
患者，男，10岁。因“左下颌反复肿胀、疼痛两月余”于我院就诊。2个多月以来，该名男童先后2次出现左下颌肿胀及轻微疼痛，超声检查示淋巴结炎，口服抗生素有效，停药后复发;1周前再次复发，疼痛和肿胀加重。于血液内科进行详细检查，排除血液肿瘤和骨肉瘤的鉴别诊断，诊断为骨髓炎。为求进一步诊治，2019年11月7日于我科就诊。患者无发热、头痛等症状。患者既往体健，否认系统病史，否认过敏史，否认外伤史，否认家族史。
 
1.2 检查
 
专科检查：颌面部不对称，左下面部肿胀，稍红，按压稍痛，皮肤表面可见2个直径约3mm 的瘘口，开口度稍受限，颞下颌关节无弹响、杂音、压痛。口内见替牙列期，35Ⅱ度松动。口腔黏膜完整，色泽、质地无异常;唾液腺导管开口无红肿，分泌物清亮;未见龋齿、牙周炎（图1）。辅助检查：CBCT显示，75远中根已吸收至根颈1/3，近中牙根较完整。左侧下颌骨可见不规则溶骨性病变伴骨增生，下颌骨下缘骨膜硬化反应明显（图2）。


1.3 诊断、治疗和预后
 
治疗前向患者介绍病情相关情况，患者知情同意并签署知情同意书;本文资料收集前已获得患者知情同意，经深圳市儿童医院伦理委员会审查并批准，批件号：2022（010）。
 
首先考虑可能是由于75松动使未萌出的35畸形中央尖折断，导致35根尖周炎，从而引起下颌骨骨髓炎。但拔除75后，可见35牙冠完整，形态未见异常（图3）。结合CBCT分析，感染可能来源于口腔，通过75远中根方和继替恒牙近中侧的通道引起下颌骨骨髓炎（图2）。经过短期抗生素治疗（约4周），患者临床表现改善。随访30个月临床及影像学评估显示无复发，预后良好（图4）。

2.讨论
 
颌骨骨髓炎根据病程、临床和影像学表现可以分为急性颌骨骨髓炎、继发性慢性颌骨骨髓炎和原发性慢性颌骨骨髓炎，其中急性颌骨骨髓炎和继发性慢性颌骨骨髓炎是同一种疾病的不同发展阶段，由细菌感染引起。
 
原发性慢性颌骨骨髓炎常见于SAPHO综合征或慢性复发性多灶性骨髓炎（CRMO），实验室检查无明确的细菌感染，可能与免疫功能紊乱有关。这种非细菌感染性颌骨骨髓炎好发于儿童，发生于颌骨者，最常累及下颌骨。该病无统一的诊断标准，只能通过排除其他疾病来确诊，在临床表现和X 线检查结果的支持骨髓炎诊断，而抗生素无效和感染性微生物缺乏时可以证明该诊断。
 
本病例虽缺乏细菌培养，但对抗生素治疗敏感，且消除感染源后2年无复发，应属于感染性慢性颌骨骨髓炎。
 
骨髓炎的感染机制有菌血症的血源性传播、穿透性创伤的直接接种或局部感染的传播。在绝大多数病例中，骨髓炎的感染源是明确的，文献报道各种病因如牙髓炎、牙周炎、外伤、慢性鼻窦炎、放疗、免疫功能低下可引起头颈部骨髓炎，但替牙列期乳恒牙萌替引起的颌骨骨髓炎还未见报道。
 
在本例中，左下面部反复肿胀、轻度疼痛，皮肤表面可见瘘口，口内检查未见明显的感染来源，较难与复发性淋巴结炎、血液学肿瘤或骨肉瘤鉴别。CT在骨髓炎的诊断中起着关键作用，其能反应皮质破坏、骨膜反应和死骨等。在内科各项检查不能支持上述鉴别诊断时，CBCT在本病例明确诊断和确定感染来源中起到了重要作用，恒牙萌出路径使左下颌骨病变区域与口腔相通，提示感染可能来源于口腔环境，通过牙齿萌出过程传播。
 
骨髓炎治疗的首要目标是消除感染源，解决炎症;潜在的易感条件或因素也应加以管理。骨髓炎的治疗通常需要结合内科和外科治疗，其治疗方法有使用抗生素或抗炎药物（如非甾体抗炎药和皮质类固醇）阻断炎症反应，手术如病灶刮除、节段切除和下颌骨半切除术等，高压氧也是一种选择。本病例仅拔除1颗乳牙和使用了大约4周抗生素，疗效较好，避免了在全身麻醉下进行手术和不必要的反复使用药物治疗，损伤小，在功能和美学上都可被接受。
 
为了减少误诊误治，临床医生应考虑牙齿萌出路径为颌骨骨髓炎的发病机制之一。青少年颌骨骨髓炎诊治过程中若忽略混合牙列中牙齿萌出通道可能延误诊断，从而影响治疗的选择和合适的干预时间。