病例学习——牙周成形手术在前牙美学治疗中的应用

病例学习——牙周成形手术在前牙美学治疗中的应用

牙龈退缩、龈乳头缺陷等是我们在前牙美学修复中中十分常见问题，红白美学和谐也一直是我们想方设法实现的美学目标，这次我们一起学习北医胡文杰老师团队的几个病例，希望能给我们解决这些前牙美学问题一些思考和启示。

这两篇涉及牙周成形手术中膜龈手术方面的两个病例，主要围绕解决前牙美学区牙龈退缩和龈乳头缺陷问题，胡老师称之为保证“加法”的效果。第一篇文章采取了微创理念下的改良隧道技术和结缔组织移植相结合的方法，后续配合修复治疗，来解决上前牙牙龈退缩伴龈乳头缺陷问题，第二篇同样应用该方法改善了“跨缺牙区”下前牙的Miller Ⅲ度牙龈严重退缩。

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图1

首先进行美学缺陷分析：

● 微笑位美学缺陷：开唇露齿，前牙高位笑线，后牙中位笑线。微笑时11、21间龈乳头缺陷明显，双侧上颌前磨牙部分显露。

● 白色美学缺陷：11、21冠长不对称，11较邻牙过长约1 mm，11、21冠外形尖圆形，接触区偏切缘，牙冠宽长比、对称性及上前牙宽度比欠佳。

● 粉色美学缺陷：11、21间龈乳头缺陷，PPI为4；正面观“黑三角”冠根向长度达5 mm，11远中龈乳头缺陷约2 mm，唇腭侧牙龈退缩2 mm；21唇侧牙龈退缩1 mm，根面暴露。上前牙龈缘曲线不协调，11、21牙龈形态欠佳，龈缘顶点不对称，属薄龈生物型。13、23 被动萌出不足，13—23 牙龈线（gingival line）呈向下型，不协调，且双侧欠对称。上唇系带附着近龈缘。

其中的PPI是指龈乳头存在指数



图2



图3

a 上前牙根尖片；

b 上前牙锥形束 CT 检查显示，11、21 接触区最根方至骨嵴顶的距离（CP-BC）约 9 mm，牙槽嵴顶颊舌向骨宽度5.5 mm；

c 邻接触点至邻面釉牙骨质界的距离（CP-pCEJ）为2.04 mm，邻面釉牙骨质界至骨嵴顶的距离（pCEJ-BC）为6.99 mm，11、21骨嵴顶水平牙根间距为2.2 mm ，11、21釉牙骨质界水平根间距为 1.5 mm；

d 11、21牙根分离角约为2.7°。



图4

a~c进行受区准备：

局部浸润麻醉下，手工刮治器械根面清创去除 11、21 玷污层。

于 11、21 间上唇系带处行纵切口越过膜龈联合，以纵切口作为入路，采用微创骨膜分离器自中央向两侧远中潜行分离骨膜下隧道，范围自12近中轴角至21远中轴角，冠方充分松弛邻面龈乳头及龈缘，根方至前庭沟，形成可无张力冠向复位的骨膜下隧道。

于上唇系带附丽处充分离断深层肌肉，直至形成12—21的通畅骨膜下隧道。隧道预备完成标准：龈瓣可无张力复位至釉牙骨质界冠方2 mm。

d~f进行供区准备：

供区局部浸润麻醉下，自24腭侧近中至26腭侧远中距龈缘4 mm处行水平切口，制取大小为10 mm × 5 mm、厚约1 mm的上皮下结缔组织移植物，修剪备用。供区压迫止血，5-0可吸收缝线连续锁边缝合，关闭创口

g SCTG移植及固定：

以带5-0可吸收缝线的缝合针自11远中唇侧龈乳头表面进入，穿入骨膜下隧道，并从前庭沟切口处穿出，穿过上皮下结缔组织移植物的一端，经隧道返回原处后，于11远中唇侧龈乳头自组织内穿出表面。牵拉缝线使移植物向远中移动并植入隧道内，缝合固定于11远中唇侧龈乳头基部。将移植物另一端同法缝合固定于21近中龈乳头基部，增厚龈乳头缺陷处的基底部厚度。

h~i龈瓣冠向复位及缝合：

以 4-0 不可吸收缝线分别于11、21唇侧中央龈缘根方2 ~ 3 mm处行水平褥式缝合，将带有上皮下结缔组织移植物的龈瓣冠向复位至釉牙骨质界冠方2 mm处，线结位于11、21唇面中央。用SE Bond（可乐丽菲露TM，可乐丽，日本）+流动树脂（ESPETMZ350XT，3M，德国）将冠向悬吊的缝线结粘接固定于牙面，以稳定冠向复位的龈瓣。



图5

箭头示龈乳头缺陷（PPI为4）；修复后 1 年复查，箭头示龈乳头基本充满（PPI为2）。


图6

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胡老师将同样的方法——改良骨膜下隧道技术与SCTG联合应用手术治疗在另一则病例中也取得了非常稳定的效果。



图7

上下颌牙列缺损；牙周炎（Ⅰ期 C 级）；32、42 Miller Ⅲ度牙龈退缩

采用系列金刚钻降低根面凸度

本病例中缺牙间隙两侧的32、42唇面及邻面附着丧失，特别是42唇面牙龈退缩深达7 mm， 经过改良骨膜下隧道技术与SCTG联合应用手术治疗，术后1个月 时牙龈退缩明显改善，近缺牙间隙侧的龈缘仍位于CEJ根方1.0 ~ 1.5 mm，唇面总体覆盖率超过70%， 且术后5年长期随访时根面覆盖和美学效果仍然保持稳定。



图8

a术前牙龈退缩；

b术后4个月复查；

c术后5年随访。