年轻恒牙根中1/3折伴部分脱出一例

年轻恒牙根中1/3折伴部分脱出一例

主编  [美]阿姆尔·摩西（Amr M. Moursi）

副主编  [美]艾米·翠斯达尔（Amy L. Truesdale）

主译  葛立宏 赵玉鸣

该病例为年轻恒牙外伤，4颗前牙有不同程度的外伤，分别为：复杂冠折、根中1/3折、部分脱出、简单冠折，采用了不同的治疗策略，下面分享病例详情。

患者基本情况

患儿男性，14岁1个月，急诊就诊。
 主诉和现病史   患儿昨晚玩滑板时摔倒，在当地医院的急诊室进行了检查，对上唇撕裂伤进行了缝合，没有意识丧失。
 全身病史和用药情况   患儿有注意力缺陷多动障碍（ADHD，俗称多动症），此外无其他特殊。口服Adderall（一种治疗多动症的药物）15mg，每日4次，但患儿并不遵从医嘱。无已知的药物或食物过敏史。
 口腔科病史   有较好的口腔卫生习惯，每天使用含氟牙膏刷牙2次，无人监督。高碳水化合物饮食，常饮用甜味软饮料。每年约有一处新增𬌗面龋，多数牙齿光滑面有白垩色斑块，居住地有氟化水源。无口腔外伤史，患儿可以配合治疗。
 口外检查   上唇有2.5cm撕裂伤，昨晚已在急诊室缝合，上唇肿胀。
 口内软组织检查   上颌中切牙间龈乳头处有约5mm垂直撕裂伤。
 牙齿及硬组织检查   右上恒侧切牙复杂冠折，牙髓暴露，Ⅰ度松动；右上恒中切牙存在根折的可能，牙冠脱出2mm，Ⅲ度松动；左上恒中切牙脱出3mm，Ⅲ度松动；左上恒侧切牙简单冠折，包括釉质和牙本质折断，Ⅰ度松动（图1）。叩诊：右上及左上恒尖牙阴性，右上及左上恒侧切牙阳性，右上及左上恒中切牙推迟进行。牙槽骨未骨折。第一恒磨牙咬合面可见树脂充填体，第二恒磨牙可见窝沟封闭；光滑面多处白垩色斑块，中等量菌斑聚集。恒牙列咬合评估：尖磨牙Ⅰ类关系，覆盖4mm，深覆𬌗Ⅰ度。



图1  患者初诊时的口内像

 影像学检查   上颌前牙区根尖片显示，前牙牙根发育完成，根尖封闭；右上恒侧切牙复杂冠折，牙髓暴露；右上恒中切牙根中1/3折；左上恒中切牙部分脱出；左上恒侧切牙简单冠折（图2）。在诊断根折时可进行多次X线片投照，有角度的投照能提高诊断准确性，推荐使用咬合向和90°垂直方向观察。



图2  患者初诊时的前牙区根尖片（箭头示牙根折断处）

 内科会诊   如果患儿存在以下的阳性体征，要排除封闭性颅脑损伤，并请内科会诊：①记忆缺失；②恶心或呕吐；③头痛；④昏睡、烦躁不安、意识模糊；⑤意识丧失。

诊断和问题小结

 诊断   牙齿和软组织外伤。
 问题小结    ① 右上恒侧切牙复杂冠折伴亚脱位；②右上恒中切牙根中1/3折；③ 左上恒中切牙部分脱出，根尖牙髓组织的神经血管束疑似发生断裂；④左上恒侧切牙简单冠折。

治疗计划

 右上恒侧切牙   采用部分牙髓切断术。
 右上恒中切牙   用手指加压复位牙齿折断片，使用50磅单根钓鱼线或细的正畸弓丝作为弹性夹板固定4周，通过X线片确定牙齿的位置。根折治疗流程见图3。


图3  根折治疗的流程图

 左上恒中切牙   使用手指力量复位脱出的牙齿，使用40磅单根钓鱼线或细的正畸弓丝作为夹板固定2周。此时牙周膜的再附着尚未完成，所以不能达到正常的松动度。研究显示在这种情况下预后是可以改善的，应告知患儿在外伤牙齿恢复正常松动度之前避免用它进行咬合。用树脂将夹板粘接在牙齿上，这样可以选择性地拆除某些牙齿的固定而其他牙齿仍保持固定。侧向移位/脱出性损伤治疗流程图见图4。


图4  侧向移位/脱出性损伤治疗的流程图

 左上恒侧切牙   通过临床检查和X线片检查监测牙髓活力，如果牙髓坏死则应进行牙髓摘除术。
 软组织   如果有指征则缝合牙龈撕裂伤。

出院指导和随访

 出院指导   ①氯己定漱口2周；②进软食，疼痛消失前避免使用患牙；③每餐后轻柔刷牙，保持良好的口腔卫生；④如有必要，使用对乙酰氨基酚或布洛芬类止痛药。
 右上恒中切牙的随访   4周后去除夹板，在至少1年内通过临床和X线片检查监测牙髓状况和牙周膜的愈合（图5）。如果出现牙髓坏死，则需进行到根折线处的根管治疗。


图5  患者随访时的X线片

 左上恒中切牙的随访   2周后去除夹板，此时进行牙髓摘除术。氢氧化钙充填根管2~4周，之后如果没有牙根吸收的表现则行牙胶根充。

预后和讨论
根折的预后

右上恒中切牙的根折发生在根中1/3，这颗牙的治疗预后较好，并且达到了良好的复位。尽管治疗在大约24小时后才进行，研究显示仍然可以有良好的预后。对于这颗牙齿应当进行密切的监测，只有确认出现牙髓坏死时才可以进行根管治疗。如果出现牙髓坏死，通常发生在冠方断端内，仅在冠方折断端内进行根管治疗即可。
 根折的愈合类型   X线片显示硬骨板存在并且没有骨或牙根吸收的表现，是根折愈合的成功标志。愈合类型包括：①硬组织愈合，断端紧密接触，折断线几乎不可见；②硬组织和软组织长入折断线，断端被牙周膜包围并被向内生长的骨组织分离；③仅有软组织长入，折断处封闭但是被牙周膜间隙分离。全身应用抗生素似乎不能促进根折愈合，对于是否应用抗生素是有争议的。
 根折的预后影响因素   根折的预后较好（60％~78％），通常根中1/3和根尖1/3折断的预后要好于冠方1/3折断。大约3/4根折牙齿的牙髓可以存活，但当出现牙髓坏死时通常发生在冠部断端。影响预后的因素包括：①牙根发育的程度；②冠方断端的移位量（＜1mm时预后成功率提高）；③是否复位到理想的位置，例如折断处紧密接触；④弹性固定（使用弹性固定且对断端不施加作用力时，成功率明显提高）。
 根折的固定时间   最近的研究显示，与之前的固定时间相比，弹性固定时间缩短更有利于愈合。根中1/3折和根尖1/3折建议固定4周；颈1/3折断需要较长的固定时间，可延长到4个月；冠1/3折断推荐固定2~3个月。

部分脱出的预后

左上恒中切牙部分脱出，如果在2周内去除牙髓，这颗牙齿的预后就会较好。当牙齿脱出时，根尖牙髓的神经血管束肯定会撕裂，未发育成熟的、根尖孔开放的年轻恒牙有血管重建的可能，所以可以在进行根管治疗前适当地观察几周。另外说明的是，根尖封闭的成熟牙齿不太可能有血运重建，牙髓应在3周内摘除以防止炎症性吸收。