含牙囊肿袋形术后刮治联合深部阻生第三磨牙拔除《2例病例报告》

含牙囊肿袋形术后刮治联合深部阻生第三磨牙拔除《2例病例报告》

本文引用：作者Abu-Mostafa N；译者Dr.weng (April 02, 2022) Marsupialization of Dentigerous Cysts Followed by Enucleation and Extraction of Deeply Impacted Third Molars: A Report of Two Cases. Cureus 14(4): e23772. doi:10.7759/cureus.23772

摘要：

含牙囊肿（dentigerous cyst, DC）是一种发育性牙源性囊肿，包绕未萌或阻生牙的牙冠或部分牙冠，好发于下颌第三磨牙。临床多无明显症状，常通过常规影像学检查发现。  

本研究报道2例合并深度阻生第三磨牙的巨大含牙囊肿病例，采用袋形术减压后，结合手术拔牙及残余囊壁刮治，术后下唇及颏部感觉正常，骨组织完全愈合。 

单纯袋形术减压联合长期随访对促进骨沉积、缩小囊肿体积具有重要作用。此外，因囊肿周围骨组织较新生且钙化程度低于成熟骨，囊肿相关牙可实现无创伤性拔除。  

引言

含牙囊肿是仅次于根尖囊肿的第二常见牙源性囊肿，占所有牙源性囊肿的37.9%~84.5%。其特征为包绕未萌或阻生牙的牙冠（或部分牙冠），好发于下颌第三磨牙、上颌恒尖牙、下颌前磨牙及上颌第三磨牙，亦可伴发于未萌多生牙或牙瘤。  

其病因与成釉完成后缩余釉上皮改变相关，导致缩余釉上皮与牙冠釉质间液体聚积，囊壁为非角化复层鳞状上皮。含牙囊肿进展缓慢且多无明显症状，常通过常规影像学检查或因牙齿萌出失败、排列不齐被发现；感染时可伴疼痛，长期存在可致骨膨隆、吸收及牙齿移位。影像学表现为单房性边界清晰的低密度影（＞5 mm），环绕未萌牙冠并伴硬化边。  

含牙囊肿治疗方式包括囊肿摘除术与袋形术。囊肿摘除术需拔除患牙并完整剥除囊壁，适用于远离重要结构、不引起骨薄弱的小囊肿，或涉及多生牙及正畸牵引仍无法萌出的患牙。  

袋形术可在局麻下完成：于囊壁开窗引流囊液后，将囊壁与口腔黏膜缝合。该操作通过减压降低囊内压，促进骨形成并缩小囊腔，尤其适用于邻近上颌窦、下牙槽神经等重要结构的大型囊肿，兼具利于患牙萌出、避免损伤邻近解剖结构的优势，但存在大部分囊壁残留、需多次复诊、清洁困难及感染风险等不足。  

需注意，袋形术可能无法完全治愈囊腔或促进患牙完全萌出。当骨沉积充分减轻颌骨薄弱并覆盖邻近重要结构时，需适时行囊肿摘除术。

本文报道2例重度埋伏阻生第三磨牙合并大型含牙囊肿病例，采用袋形术治疗，后续行无创拔牙及残余囊壁刮除。两例患者随访期间下唇及颏部感觉均保持正常，拔牙位点骨组织完全修复，无后续并发症。  

作者负责两例患者的全程手术治疗及随访。2例含牙囊肿患者均签署知情同意书。本病例报告在大学研究中心登记，经伦理审查委员会批准（登记号：FRP/2021/376/592/566），符合世界医学协会《赫尔辛基宣言》要求。  

病例报告  病例1  

2018年7月，1名25岁健康男性患者因“下颌右侧无痛性肿胀3月余，逐渐增大”就诊于利雅得埃尔姆大学诊所。  

临床检查：口外见面部不对称，下颌角右侧局限性硬性骨膨隆；表面皮肤正常，下唇感觉无异常，无淋巴结肿大。口内检查示右下第三磨牙缺失，下颌角区颊侧骨皮质轻度膨隆，表面覆盖正常黏膜。  

影像学检查：曲面断层片（图1）显示：右下第三磨牙冠部及近远中根被一大型单房性透射影包绕，边界清晰伴阻射缘；病损范围自下颌体（右下第二磨牙区）延伸至下颌升支中部，导致下颌下缘周围颊侧骨皮质薄弱、膨隆；右下第三磨牙重度移位至下颌下缘附近，呈垂直阻生，根远中弯曲，并造成右下第二磨牙远中根吸收（图1a）。  



图1 初始曲面断层片（a）大型囊性病变及埋伏第三磨牙；（b）穿刺抽吸6月后囊腔缩小；（c）袋形术开窗。  

同期行诊断性穿刺（25G针头配合3ml一次性塑料注射器），抽出草黄色液体伴闪光晶体，结合临床考虑含牙囊肿（最可能）或单囊型成釉细胞瘤。给予阿莫西林/克拉维酸钾625mg口服（每8小时1次，共5天）预防继发感染。  

向患者详细说明病情：存在大型囊性病变，埋伏第三磨牙紧邻神经管，下颌骨薄弱，且右下第二磨牙远中根外吸收。因下牙槽神经损伤及下颌骨骨折风险高，不建议同期完整切除病变并拔牙。鉴于袋形术操作简单且可逐步缩小囊腔，故选择该方案。向患者简要解释操作步骤（囊腔开窗、部分囊壁活检、纱条填塞），强调需多次随访，定期摄片观察第三磨牙移动情况，后期可能需正畸牵引或手术拔牙。患者同意治疗方案并签署书面知情同意，但未按时复诊。

患者失访6个月后复诊要求手术治疗。复查全景片显示，经穿刺减压术后囊腔缩小，骨皮质重塑，且第三磨牙较前远中倾斜数毫米，与第二磨牙分离（图1b）。

手术过程  

术前5分钟予0.12%葡萄糖酸氯己定含漱液）含漱。术区采用下牙槽神经阻滞联合颊侧浸润麻醉（2%利多卡因含1:80,000肾上腺素）。于下颌第二磨牙远中作1cm弧形切口，翻起黏骨膜瓣（图1c）。使用直机头裂钻制备骨窗，切除骨窗下囊壁顶部组织（含部分骨皮质）送切开活检。吸净囊液，生理盐水冲洗囊腔（未见占位）。4-0聚乙醇酸缝线将囊壁与周围口腔黏膜缝合。2%夫西地酸乳膏浸湿纱条填塞囊腔，缝线固定纱条。

术后处理  

术后予阿莫西林克拉维酸钾400mg口服（每8小时1次，共3天）及0.12%氯己定漱口水含漱（每12小时1次，共7天）。嘱患者严格软食，避免因骨薄弱导致下颌骨折。

 随访  

术后2周创口愈合良好，拆除纱条，生理盐水冲洗囊腔后更换较小的夫西地酸乳膏浸湿纱条填塞。随后2周每3天复诊更换更小纱条，之后3周每7天复诊。最终拆除纱条，指导患者每日2次自行注射器生理盐水冲洗囊腔。

病理结果与后续  

组织病理学显示：纤维结缔组织囊壁，局灶被覆增生的非角化上皮（可见延长、交织的上皮钉突），伴局灶慢性炎细胞浸润及少量静止性牙源性上皮剩余。结合病理诊断为炎症性DC（图2a）。袋形术后4个月复诊（图2b），虽囊腔缩小但仍包绕下牙槽神经管，故继续观察至囊腔边缘与神经管分离。患者留学归国后（袋形术后8个月）复查全景片，显示囊腔远中及下壁进一步缩小，患牙轻微向咬合及远中移动；下颌下缘骨皮质增厚，新骨形成良好，具备低骨折风险下拔除第三磨牙条件（图2c）。拔牙后15个月骨组织完全愈合（图2d）。


图2 病理结果及随访影像  

(a) 组织病理学切片；(b) 袋形术后4个月；(c) 袋形术后8个月：囊腔进一步缩小；(d) 拔牙后15个月：骨组织完全愈合。

手术拔除术  

局麻下翻起黏骨膜瓣，采用外科直机头联合圆钻去骨暴露患侧第三磨牙。裂钻分根后，挺松患牙并无创拔除，创口Ⅰ期缝合关闭。术后用药方案与袋形术一致。随访期间患者下唇及皮肤感觉正常。末次复查（术后15个月）全景片示拔牙窝骨组织完全愈合；邻接第二磨牙远中根部分吸收，但临床无不适，冷测阳性，牙髓活力评估显示无需根管治疗（图2d）。

病例2  2019年1月，1名36岁健康男性因牙科问题于某大学口腔诊所就诊。常规影像学检查行全景片拍摄时，偶然发现1颗冠周伴透射影的阻生第三磨牙。  

 临床检查  

口外：面部对称，皮肤无异常；口内：左下第三磨牙缺失，磨牙后区黏膜正常。  

影像学检查  

全景片示：左下近中阻生第三磨牙（分叉根），紧邻下牙槽神经管；冠周见一边界清晰、伴阻射性边缘的透射性病变，向冠方远中、近中向第二磨牙近中根尖、下方向下牙槽神经管延伸（图3a）。结合临床及影像表现，初步诊断为含牙囊肿（DC）。因病变边界超出下牙槽神经管范围，直接刮治可能损伤神经，故排除刮治术，选择袋形术以推动囊肿远离神经管，后期可考虑正畸牵引或拔除患牙。图3示初步诊断、手术步骤、病理结果及骨愈合随访流程。  


图3：初步诊断、手术步骤、病理结果及骨愈合随访流程

(a) 初始全景片示囊性病变；(b) 袋形术开窗；(c) 组织病理学切片；(d) 袋形术后8个月：囊肿进一步缩小；(e) 拔牙后14个月：骨愈合完全  

手术步骤  

囊液抽吸（方法同病例1）见澄清草黄色液体。采用与病例1相同的袋形术式（开窗、窗口下囊壁切取活检、囊液抽吸、填塞及缝合）（图3b），术后随访方案一致。  

病理结果  

组织病理学显示：纤维结缔组织囊壁，内衬增生性非角化复层鳞状上皮，无炎症表现，最终诊断为非炎症性含牙囊肿（图3c）。

外科拔牙  

袋形术后4个月复查曲面断层片显示，囊肿体积缩小，但第三磨牙近中及第二磨牙根尖区仍存在透射影，故暂缓外科拔牙。4个月后复诊并复查曲面断层片，结果示第三磨牙远中及第二磨牙根尖区囊性病变完全消退，仅第三磨牙牙冠近中壁前方、第二磨牙远中根后方遗留小范围透射影（图3d）。随后在局部麻醉下采用病例1相同术式完成囊壁摘除及外科拔牙。术后患者下唇及面部皮肤感觉正常。末次随访（术后14个月）曲面断层片显示骨组织完全修复（图3e）。  

讨论  

含牙囊肿（DC）分为发育性与炎症性两类。发育性囊肿多无症状，好发于20-30岁成人恒牙；炎症性囊肿则由乳牙牙髓感染刺激诱发，累及未成熟恒牙牙囊，常见于10岁及20岁早期。本报告2例DC均诊断为发育性：2例患者年龄分别为25岁和36岁，受累牙均为成熟下颌第三磨牙，且囊肿形成无感染诱因。其中病例1因活检前数月曾行囊液抽吸，故合并炎症表现；病例2因常规口腔检查就诊，无肿胀等症状，经曲面断层片偶然发现DC。牙列中缺失牙（尤其是第三磨牙）可能为阻生或受含牙囊肿等阻碍萌出的病变累及。  

与第三磨牙相关的含牙囊肿治疗策略有别于其他牙位同类病变——牙列中第三磨牙无需保留。此外，尤其当囊肿推挤第三磨牙向下方或后方移位时，其位置相较于其他牙齿更邻近下牙槽神经管。囊壁摘除联合患牙拔除可能显著增加下牙槽神经损伤风险，并加重下颌骨薄弱及病理性骨折风险。因此推荐采用袋形术，通过使囊腔及受累第三磨牙远离神经管后，再行囊壁清除。患牙可自行萌出、经正畸牵引或最终手术拔除。  

值得注意的是，穿刺抽吸部分囊液即可实现有效减压，5-6个月内可显著缩小囊腔并促进骨沉积，支持减压是骨形成及囊肿缩小的关键因素。本研究袋形术仅通过简单开窗完成，未放置引流管或其他装置维持窗口开放。2例患者术后2周内通过氯己定漱口水含漱清洁囊腔，之后每日常规漱口，均未发生感染。

本两例初始方案为袋形术联合正畸装置牵引患牙，待其远离下牙槽神经管后拔除。但因患者留学或经济限制未行正畸，待囊腔缩小并部分远离神经管后，采用低速手机裂钻冠周去骨、分根法微创拔除患牙，术后无下唇感觉异常，新生骨组织较软可能降低出血及下牙槽神经损伤风险。

结论

通过建立引流窗的简单袋形术可实现大型含牙囊肿的有效减压，促进骨沉积并缩小囊肿体积。治疗成功的关键在于长期随访及患者维持良好口腔卫生的依从性。由于囊周骨为新生骨组织，钙化程度低且质地较成熟骨更松软，手术可通过最小骨量磨除、分根及谨慎挺出患牙等方式实现无创拔除。建议将曲面断层片作为常规影像学检查手段，尤其适用于牙列未完全萌出的患者。

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