活髓保存的临床操作步骤示例

活髓保存的临床操作步骤示例

在过去10年中，随着盖髓材料的发展与革新，不断唤起了口腔医师和学者对活髓保存技术的兴趣。我们对牙髓生物学的理解仍在不断深入，可以解释某些导致活髓保存治疗失败的原因，然而如何准确评估患牙的牙髓炎症状态仍是盖髓术治疗过程中的薄弱环节。
在临床上，医师难以确定需要去除多少牙髓组织才能避免遗留炎症组织。因此，有学者建议去除大部分的牙髓组织，从而确保能够去除所有的炎症组织（并不是摘除所有牙髓），但目前这种治疗方法仅限于乳牙或某些年轻恒牙。然而，在未来几年中，完全牙髓切断术可能会作为牙髓摘除术和根管治疗的一种替代治疗方法。
下文将分别简述常规盖髓术以及牙髓切断术的操作步骤。

主编  [意]詹卢卡·普洛蒂诺(Gianluca Plotino)

主译  刘贺 夏凌云 赵申

主审  沈雅

 盖髓术

当牙髓暴露时，使用盖髓剂覆盖牙髓。以下操作步骤适用于大多数临床情况（图1a~h）：
1. 首先对患牙进行麻醉。可以使用含血管收缩剂的麻醉剂，但在接下来的治疗中（止血的步骤）必须考虑到血管收缩剂可能会影响牙髓的止血。
2. 放置橡皮障并消毒术区。
3. 去除龋坏组织，并在喷水冷却条件下使用无菌挖匙和车针清理窝洞。建议在牙髓暴露前尽量去除龋坏组织。
4. 去除龋坏组织过程中导致牙髓暴露。
5. 将湿润的无菌棉球置于窝洞中，轻轻加压以控制牙髓出血。
6. 取出棉球并观察止血效果。不建议使用其他止血方式（硫酸铁或激光）。可通过牙髓的止血情况来评估牙髓组织的炎症状态。如果牙髓组织没有发炎，仅通过棉球压迫就可以 止血。
7. 如果无法止血，则必须进行部分牙髓切断术，在大量喷水冷却条件下使用无菌车针去除暴露的牙髓出，然后再尝试使用湿棉球来止血。如果牙髓不能止血则表明处于炎症状态。需要注意的是，使用含有血管收缩剂的麻醉剂，会导致进入牙髓的血流量减少，即使牙髓组织处于炎症状态也可以止血，因此可能会误导做出错误诊断。
8. 使用2％氯己定溶液浸泡窝洞2～3分钟对牙本质进行消毒，也可以考虑使用激光（Er-Yag）。由于次氯酸钠溶液会改变牙本质的结构并影响后续的粘接修复，因此不建议使用。
9. 使用专用器械将盖髓剂覆盖到牙髓表面，注意不要加压。
10. 使用盖髓剂充填整个窝洞，或在盖髓剂上覆盖粘接性修复材料。
11. 拍摄术后X线片并检查咬合情况。
12. 短期（1～3个月）和长期（每6个月）随访。通过冷测检查牙髓敏感性，建议拍摄X线片。

 图1  对深龋患牙进行盖髓术治疗↓



a为术前X线片；b为去除龋损组织后的窝洞



c为使用2％氯己定溶液消毒窝洞；d为将盖髓剂置于窝洞中，与牙髓组织直接接触



e为复合树脂修复之前的临床照片；f为术后X线片



g为术后10个月随访时拍摄的临床照片，牙齿对于牙髓敏感性测试的反应正常；h为术后10个月随访时拍摄的X线片

 完全(冠部)牙髓切断术

临床操作步骤与盖髓术相似，首先将冠髓整体去除，然后使用盖髓剂覆盖根髓。当无法控制牙髓暴露部位的出血或无法明确判断牙髓的炎症状况时，可考虑进行完全牙髓切断术。在这种情况下，完全牙髓切断术与部分牙髓切断术相比，可能更安全。初步研究结果显示， 完全牙髓切断术具有良好的临床应用前景，但在广泛应用于临床之前，必须进行更多的高质量研究。
盖髓术的前6个步骤保持不变，然后进行以下操作（图2a~j）：
1.~6.省略。
7. 将无菌车针安装到高速手机上，在喷水冷却条件下将髓室中的冠髓整体磨除。
8. 使用锋利的无菌挖匙在根管口处切断牙髓。
9. 使用湿润的无菌棉球对牙髓组织轻轻加压来进行止血。
10. 使用盖髓剂覆盖根髓。
11. 使用盖髓剂或复合树脂充填整个窝洞。
12. 拍摄术后X线片，评估治疗质量并检查咬合情况。
13. 对患者进行短期和长期随访。需要注意的是，对于进行完全牙髓切断术的牙齿，牙髓敏感性测试的结果并不可靠。

 图2  完全牙髓切断术↓



a为术前临床照片；b为术前X线片



c为去除釉质后的窝洞；d为去腐完成后的窝洞，仍存在一些与牙髓直接接触的龋坏组织



e为彻底去除龋坏组织后，牙髓暴露且出血难以控制；f为去除髓腔中的全部牙髓，而不是进行常规的盖髓术



g为控制出血后，使用银汞输送器将盖髓剂置于窝洞内；h为使用银汞合金充填器在窝洞底部将材料轻 轻地压实



i为将盖髓剂填满整个窝洞；j为术后10个月随访时拍摄的X线片显示治疗取得短期成功

牙髓治疗的目的是防止细菌从口腔渗漏到根方不存在任何感染的颌骨内，因此在治疗过程中必须考虑所有控制细菌感染的措施。在盖髓术和冠髓切除术中，医师只需放置一种直接与牙髓结缔组织接触的材料，即可防止细菌渗透。这种材料可以确保在几分钟/几小时内封闭牙髓创口，并通过在材料和牙髓组织间诱导形成矿化屏障来提供双重保护。因此，部分牙髓切断术、完全牙髓切断术和盖髓术都可被视为微创牙髓治疗技术。此外，采用粘接性复合树脂或粘接性修复体进行冠部修复的新策略，使根管治疗适应证范围进一步缩小。