牙髓组织横向切除范围对部分牙髓切断术治疗龋源性SIP恒磨牙疗效的影响：随机临床试验

牙髓组织横向切除范围对部分牙髓切断术治疗龋源性SIP恒磨牙疗效的影响：随机临床试验

译者：吴双，南京医科大学口腔医学院2024级硕士研究生（导师：于金华 教授）

文章发表于：Int Endod J. 2024;00:1–13

摘要
目的：本研究旨在比较限制性部分牙髓切断术（restricted partial pulpotomy, R-PP）和扩展性部分牙髓切断术（extended partial pulpotomy, E-PP）治疗龋源性、症状性不可逆性牙髓炎（symptomatic irreversible pulpitis, SIP）恒磨牙的疗效。

方法：这项双线、平行设计的随机临床试验已在clinicaltrials.gov注册（注册号：NCT05406557）。每组43名受试者随机分配，并接受指定干预。R-PP组仅在露髓部位去除表面2-3mm牙髓组织，而E-PP组在揭顶后将冠髓表面2-3mm完全去除。使用3%次氯酸钠小棉球止血后，将ProRoot三氧化物聚合物（ProRoot MTA）置于牙髓断面，树脂改性玻璃离子垫底，同期完成复合树脂修复。预后评估包括术后6M和12M的临床和影像学评估，以及术前和术后7天每日使用视觉模拟量表进行疼痛评估。对年龄、疼痛强度、平均镇痛剂用量和止血时间等连续变量采用非参数检验。对性别、龋病类型、是否服用镇痛剂、硬组织屏障形成、临床和放射影像学成功率，以及牙髓敏感性等分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。牙髓保留率采用Kaplan-Meier分析。

结果：对81名受试者进行了长达12个月的随访。两组成功率相当（R-PP组未97.6%，E-PP组为97.5%；p>0.05）。与E-PP组相比，R-PP组在术后第1天和第2天的疼痛评分更低（p<0.05），镇痛剂用量也明显更少（p<0.05）；但硬组织屏障形成率较低（p<0.05）。在止血时间、牙髓敏感性和牙髓保留率方面，组间无显著差异（p>0.05）。

结论：两种部分牙髓切断术对于龋源性SIP恒磨牙均具有较好疗效。R-PP更为保守，可以作为处理此类病例的首选方法。本文首次对R-PP和E-PP进行了比较，更多的工作有待完善以获得更明确的结论。

引言
症状性不可逆性牙髓炎由于其术语、诊断和治疗策略的模糊性，在过去的十年中一直是颇具争议的话题。以外的治疗建议仅依赖于临床症状而忽略了生物学基础。传统观点认为出现自发性、持续性疼痛的患牙需要将牙髓完全去除；最近的证据表明，这些病例中的大部分牙髓实际上是可以保留的。这类患牙的组织学检查表明炎症通常局限于露髓点附近，而剩余牙髓组织健康。因此，学者们提出了“症状性部分不可逆性牙髓炎”（Symptomatic Partial Irreversible Pulpitis, SPIP）一词，以更好地反映组织学证据，同时主张将牙髓切断术作为一种保留活髓的可行治疗方法。与牙髓摘除术（pulpectomy）不同，牙髓切断术（pulpotomy）更加微创、快速、简单且并发症风险较低，可以有效缓解SIP的全球负担。
部分牙髓切断术（partial pulpotomy, PP）保留了富含细胞的冠髓，促进了牙颈部牙本质持续沉积，降低了牙齿脆性增加的风险，具有生物学益处。临床上，PP可以更好地评估牙髓敏感性，生物材料的放置远离根管口也可以减少并发症的发生。尽管PP具有上述优势，但其在SIP治疗中的应用仍然有限。这可能是由于适应证不一致、低质量证据有限，以及本身的技术敏感性（需要精准去除牙髓组织）。比较PP和完全牙髓切断术（compete pulpotomy , CP）有助于了解炎症的纵向范围，却未考虑其横向范围。大部分关于SIP治疗的PP研究通常只去除暴露区域2-3mm的表浅牙髓组织；Ramani等人在完全揭顶后将牙髓去除范围扩大至整个髓腔表面的2-3mm，并报道了高达97.7%的成功率。
R-PP仅去除露髓部位的表浅牙髓，相当程度上保留了牙髓组织。R-PP可以更有效地完成后续PP步骤（包括止血和生物材料放置），降低了渗漏风险，技术敏感性较低。其保守性也有助于更好地评估牙髓敏感性。但R-PP的感染组织清除能力尚不明确，因为在深龋中，牙髓周围薄层牙本质顶可能已经被细菌感染，并通过牙本质小管维持牙髓炎症。有鉴于此，E-PP可能可以更有效地清除感染的侧方扩散。完全揭顶可以清除露髓部位周围潜在感染的牙本质和牙本质小管，降低细菌滋生的风险，并有利于牙髓断面的冲洗。但E-PP会广泛暴露牙髓组织，技术敏感性更高。
Duncan等人强调，需要设计严密的前瞻性试验来解决关于SIP合适治疗方式的争论。尽管个别研究报道了使用R-PP或E-PP可以成功治疗SIP，但仍需对这两种方法进行直接比较，权衡其益处和风险，在临床中帮助医生作出判断。因此，本研究旨在直接比较R-PP和E-PP治疗龋源性SIP恒磨牙的效果，本文假设两种方案的治疗效果无差异。
材料和方法
实验设计与伦理
这项单中心、双线、平行随机试验遵循了牙髓病学随机试验首选报告项目（PRIRATE）指南。经机构伦理委员会（PGIDS/BHRC/2022/21）批准后，该研究在牙体牙髓病科进行，并在ClinicalTrials.gov上注册（注册号：NCT05406557）。
样本量
样本量计算基于以往研究：Ramani等人报道E-PP方法的成功率为97.7%，Elmsmari等人报道R-PP方法的综合成功率为75%。在显著性水平为5%、检验功效为80%的条件下，每组最少需要36名受试者。考虑到15%的退出率，每组至少包括43名受试者。
受试者招募
2022年7月至2023年1月期间，研究所牙体牙髓病科对就诊患者进行了资格筛选（表1）。通过病史采集、临床和影像学检查、冷诊（roeko Endo-Frost, Coltene/Whaledent GmbH）和牙髓电活力测试（(C-Pulse牙髓活力测试仪，佛山卡索医疗）对患龋下颌磨牙进行了全面筛查，对牙髓根尖周病变进行诊断。冷诊时再现自发性、持续性疼痛病史即可诊断为SIP。向符合资格标准（表1）的患者解释了干预措施及相关优缺点和并发症风险后，每位受试者均自愿签署了书面知情同意书。

随机化、分配隐藏和盲法
采用区组随机法随机将受试者分为R-PP组或E-PP组，每组6人。采用事先准备好等比的密封信封进行随机分配。通过露髓后是否出血判断牙髓活力，由临床助理打开信封，确保分配隐藏并将偏倚降至最低。考虑到干预的性质，操作者盲法不可行，受试者和评估者均采取盲法。
临床步骤及分组
所有受试者的临床操作均由一名经验丰富的牙髓病学家（A.R.，具有超过5年活髓治疗（包括PP）临床经验）完成，采用标准方案和无菌预防措施。为获得最佳的牙髓麻醉效果，术前10-15min使用2%利多卡因和1:100 000肾上腺素（Xylonorm-ADR, COAX Bioremedies）进行下牙槽神经阻滞。橡皮障隔湿，使用5%次氯酸钠（Parcan，Septodont）小棉球擦拭牙齿表面进行消毒。使用喷水高速手机，用无菌球钻和圆锥形金刚砂车针（ISO 199, ISO 001, MANI公司）去除腐质和无基釉。轴面缺损的患者用分段金属成形片（Saddle contoured metal matrices, Filaydent）和复合树脂（(3M Filtek P60 Packable, 3M Filtek Supreme Flowable Restorative, 3M ESPE)）制作假壁，辅助隔湿。随后，使用3%次氯酸钠（Parcan，Septodont）消毒窝洞，彻底去腐。待穿髓孔出血证实牙髓活力后，将患者随机分为R-PP组和E-PP组。
牙髓切断术
使用喷水高速手机和新的无菌金刚砂球钻（ISO 001，MANI公司）去除牙髓组织。E-PP组完全揭顶（无论露髓孔大小），切除整个冠髓表面2-3mm牙髓组织（图1）。R-PP组仅去除露髓部位表面2-3mm牙髓组织，保留其余部位髓顶（图2）。使用3%次氯酸钠（Parcan，Septodont）小棉球置于牙髓断面2-3min便于止血（累计不超过10min），由临床助理记录每位受试者的止血时间。若10min内无法控制出血，则放弃PP，并以止血时间为指导，采取其他治疗方法（CP或牙髓摘除术）。
止血后，用3%次氯酸钠（Parcan，Septodont）冲洗窝洞。随后，按照生产商说明混合ProRoot MTA（ProRoot white MTA，Dentsply，DeTrey GmbH），将其轻轻置于牙髓断面，平均厚度2-3mm。树脂改性玻璃离子垫底（Ionoseal，VOCO GmbH），同期使用复合树脂（3m Filtek P60 Packable，3M Filtek Supreme Flowable Restorative，3M ESPE）完成最终修复（图1和图2），调合。使用数字放射摄影系统（SIDEXIS neXt Generation, Dentsply Sirona）和传感器保持装置，采用标准曝光参数的平行技术，拍摄术后即刻口内根尖片（intraoral periapical, IOPA）作为基线。

图1. E-PP 组；临床照片：(a)术前，(b)E-PP控制出血，(c) 放置ProRoot MTA，(d)树脂修复。X线片：(e)术前，(f和g)分别为基线和术后12M。


图2. R-PP 组；临床照片：(a)术前，(b)R-PP控制出血，(c)放置ProRoot MTA，(d)树脂修复。X线片：(e)术前，(f和g)分别为基线和术后12M。

评估标准
所有受试者被要求在术后1周复诊进行疼痛评估，术后6个月和12个月复诊进行临床和影像学检查，上述评估均在盲法下进行（由P.S.和J.D.完成）。若患牙出现不适建议受试者尽早就医。临床和影像学检查为主要测量指标，疼痛评估为次要测量指标。
临床和影像学检查
只有同时符合临床和影像学成功标准的病例才被视为成功。临床成功标准为：除干预初期外，患牙无不适或自发痛；无触痛、无叩痛，无窦道，软组织无肿胀，无冷、热刺激敏感。还需评估患牙的牙周状况、修复体完整性，使用冷诊和牙髓电活力测试评估牙髓敏感性。
影像学评估由两名经验丰富的牙髓病学家（P.S.和J.D.）在盲法下独立完成。影像学成功标准为：根尖周指数（periapical index, PAI）≤2，无根分叉透射影或牙内/外吸收影像。为确保盲法，使用Adobe Photoshop CS6软件对牙冠进行了遮盖；但在评估髓腔表面吸收缺损时无法进行遮盖。同样，评估硬组织屏障形成时由于其非常接近盖髓剂，会暴露患牙所在组别，无法实施盲法。对相互矛盾的影像学结果进行了联合分析，以求一致。
疼痛评估
所有受试者均完成了视觉模拟量表，该量表由水平线组成，0和100分别代表无疼痛和疼痛无法忍受。由一名研究人员（P.S.）在盲法下指导所有受试者使用该量表。受试者在术前和术后1周内每天在指定表格上标记其疼痛程度，并在一周结束时提交。受试者因需服用镇痛药（布洛芬片剂400mg）并记录服用剂量，若疼痛无缓解应及时就医。疼痛评估分为：无痛（0-4mm）、轻度疼痛（5-44mm）、中度疼痛（45-74mm）和重度疼痛（75-100mm），便于评估疼痛严重程度。
统计分析
采用SPSS软件（IBM Corp 2012, Version 21.0）进行统计分析。连续变量（包括年龄、平均镇痛剂用量和止血时间等）采用Kolmogorov-Smirnov检验。考虑到其呈非正态分布，上述参数和疼痛强度的组间比较采用Mann-Whitney U检验。组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。分类变量（包括性别、龋病类型、是否服用镇痛剂、硬组织屏障形成、临床和影像学成功率和牙髓敏感性等）采用Chi-square或Fisher精确检验。牙髓保留率采用Kaplan-Meier分析。评估者评估一致性采用Cohen kappa分析。本研究报道的成功率较高，因此未采用回归分析。
结果
等比随机分配96名患者，接受指定牙髓切断术（R-PP或E-PP）（图3）。4例E-PP组患者和3例R-PP组患者未能在10min内有效控制牙髓出血，排除。根据止血情况采用CP或RCT完善进一步治疗。3名受试者（1例E-PP组和2例R-PP组）因牙髓暴露涉及髓室顶以外的表面被排除（图3）。最终，每组43名受试者接受干预。统计分析显示，两组在年龄、性别和龋病类型等人口统计学特征方面无明显统计学差异（p> 0.05；表2）。


图3. 流程图

疼痛评估
R-PP组和E-PP组所有受试者在基线时均出现中度至重度疼痛，疼痛评分相当（P>0.05；表2和表3）。术后一周随访要求受试者重新填写疼痛量表。干预后24h，相当一部分受试者（72% R-PP 组和54% E-PP 组；表3）表示无疼痛或仅轻度疼痛，表明术前疼痛状况明显改善。干预后48h，所有受试者的重度疼痛均已缓解。干预后1W，除E-PP组一名受试者出现持续性中度疼痛（视为临床失败）外，其余受试者的疼痛均完全缓解。组间比较显示，R-PP 组在每个时间段的疼痛评分均较低，术后第1天和第2天组间差异显著（图4）；R-PP 组的镇痛剂用量也显著减少（P<0.05；表3）。组内比较显示，除R-PP组术后3天和E-PP组术后2天外，其余时间段疼痛评分均显著降低（p<.05）。
表2. 受试者人口统计学和基线疼痛评估


表3. 术后7天疼痛评估及镇痛剂用量的组间比较。



图4. R-PP组和E-PP组受试者在术后7天内的疼痛评估。

疗效
86名受试者中共有81名完成了12个月的随访。3例R-PP组和2例E-PP组受试者在随访时丢失（图3）。12个月时，两组的总体成功率相当（R-PP组为97.5%，E-PP组为97.6%），无显著差异（p>0.05，表4）。同样，使用Kaplan-Meier分析和对数秩检评估累积生存概率，显示两组保留率相当（图5）。
R-PP组和E-PP组各有1例失败病例。1例R-PP组受试者在干预后3个月出现修复体和盖髓剂脱落，以及叩痛，表明临床失败（尽管未见任何影像学异常）。同样，1例E-PP组受试者在干预7天后出现持续性中度至重度疼痛，使用处方镇痛药也无法缓解，表明临床失败。前者诊断为牙髓坏死伴症状性根尖周炎（symptomatic apical periodontitis, SAP），后者诊断为SIP伴SAP，后续均行RCT治疗。修复体完整性分析表明，除修复体脱落的R-PP组失败病例外，各组均有1名受试者修复体脱落，但并未暴露牙髓封闭剂，也无任何临床或影像学失败迹象。因此，重新进行复合树脂修复，并被视为成功病例。在评估影像学成功率时，评分者一致性的Cohen-kappa值为1.0。
两组止血时间相当（P>0.05），R-PP组平均为4.84±1.25min，E-PP组平均为4.98±1.52min。12个月后总体硬组织屏障形成率为16.5%，E-PP组显著高于R-PP组（P<0.05；表4，图6）；评分者一致性的Cohen-kappa值为0.848。两组间牙髓敏感性相当（p>0.05，表4）。
表4. 术后12个月疗效的组间比较。



图5. 随访12个月时R-PP组和E-PP组的累积生存率。



图6. 术后X线片提示硬组织屏障形成（箭头）：R-PP组：(a)基线，(b)术后12M；E-PP组：(c)基线，(d)术后12M。

讨论
Kakehashi等人在一项经典研究中证明，牙髓暴露于无菌环境后可以愈合。牙髓切断术去除了暴露部位周围的感染区域并将其封闭，防止进一步渗漏，有利于促进牙髓在无菌环境中愈合。本研究中，PP在12个月随访中的成功率高达97.5%。零假设成立，本研究中各组间成功率相当。
牙髓切断术要想取得良好的疗效就需要全面评估各种预后因素，无论是涉及患者还是手术本身。近期一篇综述强调，窝洞深度、牙髓炎症状态、盖髓材料和修复体完整性是影响牙髓切断术疗效的重要因素。本研究仔细考虑了上述因素。通过确定龋深和牙髓症状，并制定严格的纳入和排除标准，我们旨在将患者相关因素的影响降至最低。此外，所有操作均由一名经验丰富的专家完成，以消除因操作者技术而产生的差异。本研究使用ProRoot MTA盖髓，同期完成双层修复，有利于封闭髓腔、降低渗漏风险。确保每次复诊时均检查修复体完整性，以便及早发现问题。
除了充分清除感染牙髓外，对牙髓断面进行有效的冲洗和消毒也至关重要。文献中使用过各种冲洗剂，包括生理盐水、次氯酸钠和洗必泰。然而，最有效的牙髓断面冲洗剂至今仍无定论。Ballal 等人在一项有关盖髓剂的研究中比较了次氯酸钠和生理盐水的作用，提示次氯酸钠组疗效更佳。本研究使用3%次氯酸钠作为断面冲洗剂，取得了较好疗效。未来的研究需要评估不同冲洗剂对PP疗效的影响。
目前的研究发现，使用R-PP或E-PP方法治疗龋源性SIP恒牙的成功率较高。本研究结果与先前使用三钙基材料的PP研究结果一致，成功率从78%到97.7%不等。上述研究中，Ramani等人（2022年）使用E-PP方法的成功率最高，达97.7%。R-PP在SIP治疗方面报道的成功率各不相同：（83%）Taha和Khazali（2017年）、（91.4%）Asgary等人（2018年）、（90%）Uesrichai等人（2019年）、（88%）Jassal等人（2023年）、（78%）Careddu和Duncan（2021年）、（84.53%）Taha和Albakri（2024年）以及（89.2%）Tzanetakis等人（2023年）。可能是术前牙髓根尖周病诊断的纳入标准不同，以及治疗方法差异造成的。Ramani等人（2022年）、Jassal等人（2023年）以及Taha和Khazali（2017年）的研究专注于SIP病例，而Taha和Albakri（2024年）、Careddu和Duncan（2021年）以及Tzanetakis等人（2023年）的研究包括了伴/不伴SAP的SIP病例。Asgary等人（2018年）纳入了可逆/不可逆性牙髓炎，伴/不伴根尖周病变的病例。本研究使用R-PP获得了较高的成功率，提示R-PP因其保守性和低技术敏感性，可以作为首选治疗方法。仍需进行更多的比较研究来验证这一发现。
长期预后的评估能更好地判断治疗效果，但充分控制疼痛的短期目标也必须给予同等的重视。疼痛评估会影响患者满意度和治疗接受度，并有助于判断是否需要再次干预。本研究发现，在干预初期，两组患者的疼痛都得到了明显缓解，表明PP可以有效减轻疼痛。与E-PP组相比，R-PP组的疼痛程度和镇痛剂用量显著降低（P<0.05，表3），提示R-PP能更好地控制疼痛。术后疼痛程度的差异可能与组织操作范围有关，而R-PP操作涉及的组织范围较小。研究PP治疗SIP及其术后疼痛程度的文献表明，PP是一种有效的疼痛控制策略。值得一提的是，Tzanetakis等人报道，与MTA Angelus相比，BC全充填发生术后疼痛的几率高达4.73倍，提示生物材料的选择可能会影响术后疼痛。
止血时间是反映牙髓炎症程度的重要指标，但其对PP疗效的影响仍不明确。Tzanetakis等人将其视为一个重要的预后因素，而Careddu和Duncan则不然，可能是由于不同研究的止血时间限制不同。本研究与后者一致，发现止血时间对预后无影响（无论是R-PP还是E-PP）。一些学者主张止血时限为6min（Ramani等人，2022年；Taha & Khazali，2017年），另一些学者建议为10min（Jassal等人，2023年；Uesrichai等人，2019年），超过上述时限应考虑更具侵入性的治疗。但这一假设尚缺乏充分证据支撑。本研究中，止血时间超过6min与PP并发症无关。与本研究一致，先前研究也报道了在止血时限为10min的条件下成功完成PP，提示可以酌情修改止血时限。
硬组织屏障形成是一个的积极预后因素，证明剩余牙髓组织存在保护和形成功能。但硬组织屏障本身不能视为PP成功的标志，因为即使在硬组织屏障形成后，牙髓根尖周病变也可能发生。硬组织屏障通常形成于生物材料与剩余牙髓组织的接触表面。本研究显示，与E-PP组相比，R-PP组的硬组织屏障形成率显著降低，可能是组间接触面积（生物材料与剩余牙髓组织）不同造成的。两组病例均未报告PP术后出现髓腔钙化，可能是因为生物活性材料仅位于冠髓表面，距根管口较远。当然，由于放射成像的固有局限性，在缺乏客观评估标准的情况下，上述结论应谨慎，存在主观偏倚的风险。此外，硬组织屏障形成报道的不一致性也使得文献比较无法进行。在R-PP治疗SIP的研究中，Asgary等人（2018年）和Uesrichai等人（2019年）未评估硬组织屏障形成。Taha和Khazali（2017年）表明，R-PP法未见明显硬组织形成。Careddu和Duncan（2021年）以及Jassal等人（2023年）认为硬组织屏障形成率较低，分别为29.26%和31.8%。与之相反，Tzanetakis等人（2023年）通过2年随访报道了高达81.6%的形成率。E-PP治疗SIP的研究（Ramani等人，2022年）报道了相对较低的形成率（11.6%）。仅有两项研究出现了R-PP术后髓腔钙化的情况；Jassal等人（2023年）的22例病例出现了2例，而Tzanetakis等人（2023年）的125例病例中出现了102例。这种巨大的差异可能是由于平均随访时间不同和解释的主观性。Ramani等人（2022年）未评估E-PP后髓腔钙化情况。由于时间间隔是影响长期预后的关键因素，建议在今后的研究中适当延长随访时间的，便于监测上述并发症。
牙髓切断术后评估牙髓敏感性有助于进一步了解牙髓状态。可能是由于大面积修复体容易造成假阴性反应，其重要性往往被忽视。尽管牙髓切断术后可能出现意外并发症，欧洲牙髓学学会依旧强调了使用牙髓电活力测试（electric pulp testing, EPT）和冷诊评估牙髓敏感性的重要性。两种PP方法的组织保留性不同，可能会影响牙髓敏感性。但本研究中并未观察到显著差异，两组阳性反应病例数量相当。与冷诊相比，EPT阳性反应更为显著（p=0.001）。在冷诊无反应的14例病例中，有10例呈EPT阳性反应。相反，在6例EPT无反应的病例中，仅有2例呈冷诊阳性反应。这一发现强调了使用两种方法评估PP后牙髓敏感性的重要性。与本研究类似，Jassal等人（2023年）和Tzanetakis等人（2023年）也报道，与冷诊相比，EPT阳性反应率更高。
严格的纳入和排除标准、事先计算样本量、随机分配受试者以及受试者和评估者盲法都有助于减少偏倚。尽管本研究已经考虑了所有预后因素，但某些局限性仍无法避免。组织学检查是评估牙髓状态和硬组织屏障形成的金标准，但本研究并未使用，因为仅仅为了获得证据而牺牲一颗临床和影像学健康的牙齿是违背伦理的。虽然有学者建议使用CBCT评估硬组织屏障形成，但考虑到高辐射暴露的风险，本研究并未采用此方法。硬组织屏障形成和髓腔钙化的情况会随时间的推移而变化，今后的研究可以考虑长期随访。本研究只纳入了18-45岁的年轻人；PP在老年患者中的应用有待进一步研究，老年患者的髓腔钙化和缩小可能会影响PP的可行性及其结果。最后，PP具有技术敏感性，学习曲线至关重要，其疗效可能受操作者经验和技能影响。今后的研究可以采用实效性试验设计，即由本科生和研究生而非专家在实践环境中实施PP，有助于评估其实际可接受性。
总结
R-PP和E-PP在龋源性SIP恒磨牙方面取得了类似的成功结果。考虑到R-PP的潜在优势，可以将其作为首选方法。本研究第一次比较了R-PP与E-PP的疗效，更多的工作有待展开以得出更明确的结论。