服用双膦酸盐的患者《根管治疗》

服用双膦酸盐的患者《根管治疗》

导读：药物相关性颌骨坏死（Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws, MRONJ）可见于因骨质疏松、Paget病或转移性肿瘤等疾病接受双膦酸盐治疗的患者。该术语最初为双膦酸盐相关性颌骨坏死（Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws, BRONJ），后随着与其他抗骨吸收药物（如地诺单抗）及抗血管生成药物相关的颌骨坏死病例增多，更名为MRONJ。

既往研究推测，根尖周炎（Apical Periodontitis, AP）等既存病理性炎症状态可能是MRONJ发生的额外危险因素。由于双膦酸盐（Bisphosphonates, BPs）已知可激活炎症信号通路，局部存在病理性炎症状态（如AP）可能会加剧拔牙术后骨组织的愈合障碍。

本临床病例报告1例82岁女性患者，规律服用阿仑膦酸钠（70 mg，每周1次）2年，因2.5牙慢性根尖脓肿伴脓液引流就诊。鉴于慢性根尖脓肿可能为颌骨坏死的触发因素，治疗方案应尽可能采取保守方式消除病损。

初始阶段先行根管再治疗，感染情况一度得到控制。9个月后，患者再次出现伴脓液引流的窦道。基于此，于随访1年后决定实施显微根管外科手术。

以下附临床病例的具体影像学资料及患者用药方案：



Fig1：82岁女性患者因2.5牙咀嚼痛就诊。临床检查示患牙叩诊阳性，牙周探诊深度无异常，可见窦道形成。术前根尖片显示根管治疗欠完善，存在根尖周炎，且根远中疑似存在穿孔。结合临床及影像学表现，诊断为：陈旧性根管治疗牙伴慢性根尖脓肿（牙髓状态：已治疗）。
考虑患者已规律服用双膦酸盐2年，初始治疗选择根管再治疗作为一线方案；同时兼顾患者保留修复桥的诉求。



Fig2: 根管再治疗过程：采用一次性根管再治疗方案。修复桥顺利拆除后，开髓暴露髓腔，使用#1 Munce钻机械清除髓腔内未知封闭剂。发现髓腔远中存在穿孔，但决定先行根管预备再处理穿孔缺损。此阶段选用金标旋转器械系统，根管预备至ISO 20号、0.07锥度（F1号）。
冲洗方案：5%次氯酸钠联合17%乙二胺四乙酸（EDTA）超声激活冲洗。

充填方案：采用氧化锌丁香油糊剂根管封闭剂配合热牙胶充填系统完成根管充填。术后根尖片显示根尖区存在多支根管分支，舌侧根管充填欠完善（可能与解剖性阻塞相关，如热牙胶或K锉所致）。鉴于取出根尖区可能存在的分离器械会进一步削弱牙体结构，最终选择密切随访策略。



Fig3：后续使用硅酸钙类水门汀（团块状）封闭穿孔缺损。第二次就诊确认材料固化后，采用舌侧根管纤维桩联合复合树脂完成根管术后修复。



Fig4：术后前6个月，患牙无自觉症状，根尖窦道逐渐消退。
9个月后，窦道再次出现脓性渗出，故暂停双膦酸盐（BP）治疗。1年影像学随访显示根尖周炎（AP）病变范围扩大，遂计划行显微根管外科治疗。

术前予抗生素治疗方案如下：阿莫西林克拉维酸钾（1g）联合甲硝唑（250mg），术前3天开始口服（每12小时各1片），术后持续服用7天。



Fig5：手术在1:50,000利多卡因局部麻醉下进行。采用近中及远中松弛切口设计，小心翻起全厚黏骨膜瓣，充分暴露术区。暴露皮质骨后即见明显肉芽组织，故无需行骨切除术。
清除肉芽组织后，使用Lindemann钻针完成根尖切除术。根尖截断后可见（下图蓝色箭头所示）断裂的K型根管锉；同时显示两条根管的充填状态：颊侧根管采用热牙胶（Thermafil）充填，舌侧根管内可见断裂器械留存。



Fig6：使用超声工作尖完成根尖倒预备，制备适合生物陶瓷糊剂封闭的倒凹洞型。采用预混生物陶瓷糊剂严密封闭根尖断面。将黏骨膜瓣复位后，使用4-0聚四氟乙烯（PTFE）不可吸收缝线严密缝合。
术后给予患者口腔卫生指导及居家护理建议，包括术后15天内每日3次使用0.2%氯己定含漱液联合1%氯己定牙周凝胶（口腔清洁后使用）。



Fig7：X线片显示患牙术前及术后影像学表现；组织照片记录术后7天及30天的软组织愈合情况。



Fig8：术后6个月随访：患牙无自觉症状，功能正常；根尖周炎病变初步愈合，患者获许重启双膦酸盐治疗；原瘘管及脓性渗出完全消失。



Fig9：为术后1年半时的组织状态。
结论：术后6个月，患牙无自觉症状且功能良好，根尖周炎病变呈现初步愈合征象，患者获许重启双膦酸盐治疗，原瘘管及脓性渗出完全消失。术后1年半组织观察显示局部愈合稳定。

作者：Silvia Mezzena博士，2014年以优异成绩获卡利亚里大学口腔医学博士学位（Summa Cum Laude），2015年于该校进一步攻读临床与外科牙髓病学硕士学位并顺利毕业（导师：Elisabetta Cotti教授）。  

自2014年起，Mezzena博士于撒丁岛卡尔博尼亚地区开设私人口腔诊所，专注口腔临床诊疗工作。2015年起，她与导师Elisabetta Cotti教授深入合作，加入卡利亚里大学附属医院牙髓病科，担任临床带教讲师，承担牙髓病学临床教学与病例指导任务。  

学术研究方面，Mezzena博士在国际口腔医学核心期刊发表多篇独著及合著论文，内容涵盖牙髓病学临床诊疗技术、根管治疗难点病例分析等专业领域。  

专业资质上，她现为意大利口腔医学学会（SIDOC）正式会员、欧洲牙髓病学学会（ESE）认证会员、意大利牙髓病学学会（SIE及AIE双协会）成员，并担任意大利牙髓病学风格学会（Style Italiano Endodontics）会士，在牙髓病学领域具备扎实的学术背景与丰富的临床经验。


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