牙瘤摘除 种植修复

牙瘤摘除 种植修复

导读：牙源性肿瘤( odontoma )一词最早由布洛卡于1867年定义，用于描述任何牙源性肿瘤或牙源性肿瘤样病变[ 1 ]。牙瘤是牙体组织的良性、错构瘤性发育异常，来源于上皮和间充质成分[ 2 ]。它们代表了常规放射学检查中最常诊断的良性牙源性肿瘤，在各个年龄组中均可观察到[ 3 ]。牙瘤在生命的前二十年中最常被诊断，尽管在以后的几年中也有病例报道[ 4 ]。约占牙源性肿瘤的22 %，它们通常无症状，但可能导致骨膨胀并阻碍恒牙的萌出[ 4-6 ]。虽然在X线片上经常偶然发现，但由于钙化不完全，诊断可能具有挑战性。其病因尚不明确，提出的理论认为是由局部、发育和遗传影响的多因素造成的。

世界卫生组织( WHO )根据牙源性组织的组织化程度和分化程度将牙瘤分为两种类型：复合性牙瘤( CpOD )和复杂性牙瘤( CxOD ) [ 7 ]。复合性牙瘤多见于上颌骨前部，具有类似正常牙体组织的组织结构。相比之下，复杂牙瘤表现为由钙化的牙体组织组成的杂乱无章的放射性不透光团块，主要位于下颌骨[ 3、8]后部。牙瘤的鉴别诊断包括成釉细胞纤维牙瘤、复合性牙瘤、复杂性牙瘤[ 5 ]。复合性牙瘤以多个牙样结构为特征，而复杂性牙瘤表现为不规则的放射不透光团块。成釉细胞纤维牙瘤s通常表现为具有显著软组织成分的混合放射透明性-放射性不透明性外观。这些病变之间的准确区分在很大程度上依赖于详细的影像学评估[ 6 ]。

复合性牙瘤约占牙源性肿瘤的10 %，文献报道其发生率为9 % ~ 37 %，而复杂性牙瘤约占5 % ~ 30 % [ 6 ]。近年来，锥形束CT ( cone-beam CT，CBCT )等先进影像学技术的应用，加强了牙瘤的诊断和手术规划，为病变提供了详细的三维可视化。手术切除是预防复发的主要治疗手段，但并发症如喷发失败、骨缺损等可能需要进一步干预。在这种情况下，植入物支持的康复提供了一个可行的功能和美学解决方案[ 4、9 ]。我们讨论了一个牙瘤手术切除的病例，随后进行了为期4年的全面的术后评估和随后的植入物支持的康复，以恢复功能和美学。尽管牙瘤在文献中得到了很好的描述，但在青少年患者中切除和种植修复后的长期结果仍未见报道。本报告旨在为解决这一差距做出贡献。

案例介绍

一名15岁的男性患者，未脱落的乳尖牙有关的美学问题，并出现了轻微的变色和错位。患者的病史和家族史不显著，既往无外伤和药物使用史，总体健康状况报告为正常。

临床检查发现替牙期有一颗保留的乳尖牙未能脱落。口外评估显示无面部不对称。全景放射学评估在保留的乳尖牙根尖区域发现了多个牙齿状的放射不透光结构，并伴有上颌埋伏尖牙的(图1 )。不均匀的、似多房的、不透X线的肿块位于右上侧切牙和主尖牙之间的区域，向远中延伸。上覆黏膜完整，无红斑、破溃、疼痛、肿胀。



图1：全景片显示保留的乳尖牙和颌埋伏尖牙附近的放射不透光结构；诊断牙瘤。
手术方式 手术切除仍然是牙瘤切除的标准方法，主要是由于其有效地实现了病灶的完全清除并能够进行组织病理学评估。在这种情况下，手术切除的决定受到病灶致密钙化和靠近包括鼻底在内的关键解剖结构的影响。这些解剖学上的挑战需要直接的可视化和精确的操作，最好通过传统的手术入路来实现。  虽然激光和压电手术被认为是牙瘤切除的微创替代方法，但它们在这种情况下的应用受到限制。病灶的致密钙化性质和破坏邻近结构的风险可能导致切除不彻底或侧支组织损伤。此外，压电技术可能会延长手术时间，激光切除可能缺乏对这些复杂解剖区域进行安全有效切除所需的深度控制。  在这种情况下，在乳尖牙的牙槽骨区域进行了一个带有远端释放切口的牙槽嵴切口。抬高全层黏骨膜瓣以暴露术野。摘除了一个大的钙化团块，并注意保留相邻的恒牙。切取约20个大小不一、形态各异的齿状结构(图2 )。



图2：手术摘除约20个大小不等、形态各异的牙样结构
术后影像学评估证实了所有钙化成分的完全去除，包括较小的碎片，这些碎片在影像学上被较大的肿块所掩盖(图3 )。手术部位彻底冲洗，皮瓣复位，用3 / 0丝线缝合前止血。术后为患者开具抗生素、消炎药、镇痛药，并定期随访，评估伤口愈合情况，监测有无自发性皮疹。



图3：术后全景片

根据标准的萌出时间线，上颌恒尖牙通常在11至12岁之间萌出[ 10 ]。牙源性肿瘤在牙根形成完全之前手术切除的病例，一般预期在6 ~ 12个月内自发萌出。然而，在目前的病例中，在术后第一年结束时没有观察到复发。当时的临床和放射学评估证实了埋伏牙的持续性。尽管制定了长期随访方案，但患者的复诊率很低，中断了复查的连续性，仅在4年时间内进行了断断续续的随访。尽管存在这些局限性，但在手术部位观察到很好的骨重建。  
在这种情况下，骨移植虽然经常被推荐用于支持骨保存和促进牙齿萌出，但被认为是不必要的。这一决定是基于临床判断做出的，考虑到患者的年龄、有限的经济和时间。传统的正畸牵引和牙周辅助加速成骨正畸治疗( PAOO )也被评估，但由于尖牙的深埋、接近鼻底，临床上被认为拔除风险较高。最终，考虑到牙列缺失空间的持久性、自发萌出的失败以及患者的功能和美学需求，选择种植支持的修复方式作为最终的治疗方式。
在牙瘤切除术后，对患者进行了4年的定期监测。在术后第48个月，CBCT成像证实了足够的骨再生和足够的骨体积用于种植体的植入(图4 )。因此，于2024年6月，在局部麻醉下于上颌骨区植入3.5 mm × 11 mm的钛种植体。



图4：CBCT横断面图像，显示手术切除后患处有足够的骨再生；垂直和水平骨测量分别为12.5 mm和5.3 mm。此外，在靠近鼻腔底部的位置观察到了埋伏的尖牙

骨结合3个月，使用Osstell设备进行共振频率分析( RFA )评估骨整合。种植体的稳定性系数( ISQ )高达82，表明成功的骨结合和足够的稳定性(图5 )。ISQ值大于70被广泛接受为功能负荷的阈值，表明具有足够的初级和生物稳定性[ 11 ]。在此评估的基础上，于2024年9月开始进行修复重建，并在同月内交付螺丝固位氧化锆全冠(图6 )。这一时间轴确保了无牙颌位点的最佳功能和美学修复。



图5：使用共振频率分析评估种植体稳定性； ISQ：种植体稳定系数

使用Osstell ISQ设备评估骨整合，其测量的ISQ值为82，表明适合种植牙冠负载的高初级稳定性



图6：螺丝固位式氧化锆种植体支持修复的口内照，恢复良好的牙龈轮廓和与邻近天然牙的整合

术后结果 患者术后恢复顺利，无并发症发生。随访的影像学评估证实了良好的骨整合和稳定的骨水平(图7 )。临床评估显示了最佳的功能和美学结果，表明了种植体修复的成功。



图7：随访的影像学评估证实了良好的骨整合和稳定的骨水平

虽然放射学检查显示存在其它牙齿病理，但由于患者的时间或经济问题，无法进行进一步的干预。这也是做为一名牙医比较失败的一方面。

讨论

牙源性肿瘤是有明确记录的牙源性肿瘤，在放射学检查中经常作为偶然发现[ 9 ]。它们的结构组成，特别是在复合性牙瘤中，使其区别于其他影响牙齿萌出的发育异常[ 12 ]。在我们的病例中，牙瘤导致了上颌尖牙的阻生，这种情况以前被报道为此类病变的常见后遗症[ 13 ]。研究表明，多个小的、牙样的放射不透光结构的存在是复合性牙瘤的标志性特征，常导致恒牙的延迟或失败萌出[ 14 ]。我们的研究结果与先前的研究一致，表明牙瘤切除术后的自发萌出是不可预测的，强调了长期临床和放射监测的必要性[ 6 ]。

早期诊断和及时干预是治疗牙瘤的关键，以防止继发并发症，如牙根吸收或囊性变[ 15 ]。本病例强调了手术切除作为主要治疗方法的重要性，这与以前的文献一致，即完全切除降低了复发的风险，并有利于未来的恢复性计划[ 9 ]。虽然在某些情况下有自发萌出的报道，但它并不总是一个可预测的结果，需要额外的干预措施，如正畸牵引或种植支持的康复[ 7 ]。尽管有足够的骨愈合，但我们患者缺乏自发性萌出，这与研究表明延迟干预和牙瘤的长期存在可能损害埋伏牙的萌出潜能一致[ 8 ]。

种植修复在牙瘤相关牙列缺失中的作用仍然是一个越来越受关注的领域，特别是在儿童和青少年群体中，活跃的骨代谢和持续的骨骼生长影响治疗时机和长期结果[ 16 ]。现有研究强调，年轻患者种植前必须仔细评估牙槽骨体积，以确保长期成功[ 17 ]。在这种情况下，由于切除后没有明显的骨缺损，可以在不需要植骨的情况下延迟植入种植体，这一发现与报告一致，表明年轻患者表现出更高的自发骨再生潜力[ 18 ]。Dhawan等( 2024 )报道了一种类似的方法，在一例唇侧埋伏阻生上颌尖牙的病例中，通过即刻种植并植骨获得了成功的功能和美学结果，加强了该方案在选择病例中的可行性[ 19 ]。种植体的成功骨结合进一步加强了这种方法的可行性，同时提供了功能和美学上的好处[ 20 ]。

在我们的病例中观察到的上颌前牙区牙瘤的定位与流行病学研究报道的该部位的好发部位一致[ 21 ]。复合性牙瘤多见于上颌骨前部，而复合性牙瘤主要发生于下颌骨后部[ 3 ]。这种区分对于准确诊断和有针对性的管理至关重要。此外，在切除的牙瘤中观察到的高度形态分化反映了组织病理学研究的结果，这些病变的特点是牙组织的有序形成[ 22 ]。

最终，本案例凸显了个体化治疗计划在牙瘤管理中的重要意义。虽然早期干预可能会增加自发喷发的可能性，但喷发失败的病例需要替代的康复策略[ 2、23 ]。手术切除、长期随访和延期种植的结合确保了该患者的最佳结果。这些发现强调了多学科方法的重要性，整合了外科、正畸和修复专业知识，以实现牙瘤病例的功能和美学成功。

结论

本病例报告强调了牙瘤治疗中及时诊断、精准手术管理和长期随访的重要性。复合性牙瘤的成功摘除，随后的种植修复，强调了当自发牙齿萌出失败时，种植体植入是牙列缺失的有效解决方案。此外，病例报告表明，儿童患者由于其增强的骨重建能力，可能不需要在切除后进行骨移植。将外科、正畸和修复干预相结合的跨学科方法对于获得最佳的功能和美学效果至关重要。

本文作者：


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