牙周、正畸联合治疗骨性二类高角开合隐形拔牙

牙周、正畸联合治疗骨性二类高角开合隐形拔牙

离“钉”叛“道”，顺势而为——牙周、正畸联合治疗骨性二类高角开合隐形拔牙一例

作者：陈昱文（上海齐美矫正）

        李四红（长沙市口腔医院）

01

病例概要

患者情况
患者女性，14岁 ，主诉前牙咬不上数年余。

现病史：

患者自述替牙后前牙咬不住，前来我院就诊。

既往史：

患者自述有口呼吸史，咬笔。否认家族遗传史。

初诊时间：

2021年1月29日

口腔检查

颜面检查(面部美学分析-正面-三庭五眼)：

正面：面下三分之一较长，鼻底部较宽，口角与眼眶基本平行



颜面检查(面部美学分析-侧貌分析)：

侧貌：上唇前突，颏部后缩




口内检查：

❶ 矢状向：双侧尖磨牙远中关系、Ⅰ°深覆盖。

❷ 横向：上中线偏右、1.5mm、13,23唇侧异位。

❸ 垂直向：前牙Ⅰ°开合。



牙周检查：



牙周检查记录表及风险评估-初诊：

❶ 邻面最严重附着丧失2mm

❷ 骨丧失＜15%

❸ 无因牙周炎失牙

❹ 0.25＜%骨丧失/年龄＜1

❺ 无吸烟，血糖正常




模型分析：



牙弓宽度模型测量：

宽度分析：上下颌牙弓宽度过宽



X线片检查：

全景片曲断示：恒牙列；18、28、38、48牙胚存。



CT牙根截图示：下前牙唇侧骨皮质较薄，下前牙牙根略有吸收。



髁突形态分析：

颞下颌关节髁突吸收分期：A期——低髁突吸收风险




髁突位置分析（Pullinger分析）：

ln（P／A）值：

当 ln（P／A）＞ 0.25 时,表示髁突前位；

当 ln（P／A）＜－0.25 时,表示髁突后位；

当 ln（P／A）在－0.25到＋ 0.25 之间时,表示髁突位置基本中性 。



面部对称性分析（PA）与颌骨镜像重建：

头颅后前位片（PA）：下颌无偏斜



颌骨镜像重建：左右基本对称



宾大横向分析：

❶ 宾夕法尼亚大学CBCT横向分析得出：上下颌基骨宽度匹配。



❷ Yonsei CBCT分析法得出：上下颌基骨匹配，无需骨性扩弓。



头影测量分析：

该患者ANB=5.2°提示患者为骨性Ⅱ类，U1-SN=113.92°提示上前牙唇倾，SN-MP=39.25提示患者为高角面型，U1-PP=23.34，L1-MP=35.36.提示该患者是上下前牙牙槽高度偏小引起的开合。UL-EP=4.21，LL-EP=8.25提示上、下唇前凸。




下颌骨大小分析-jaraback：



颈椎成熟度分期：

说明生长发育高峰至少结束2年，生长潜力较小。



三维气道分析：

❶ 口咽部最小横截面积位于52-110mm2提示中OSA风险。



❷ 口咽部气道体积偏小




术前舌位分析：

❶ 舌骨位于下方（→），舌体远离腭部（→），为了保证呼吸道通畅，舌体前伸、使下切牙唇倾，出现口呼吸，因此形成了不协调的唇部及颈部侧貌。舌与上腭部气道体积为21639.4mm³。

❷ 综合气道分析及侧位腺样体、扁桃体形态，推测患者口呼吸为肌肉源性口呼吸，舌位低，舌肌松弛，软腭松弛导致的夜间口呼吸，患者正畸治疗中需要配合肌功能训练。



开合诊断分型：



矫治思路：



02

诊断与治疗计划

问题列表

矢状向

横向
① 凸面型，上下唇突及颏部后缩。

② 双侧尖牙磨牙远中关系。

① 上中线右偏

② 上下牙弓宽度较宽

垂直向

其他

① 高角

② 垂直生长型

③ 前牙Ⅰ°开合

① 吐舌习惯

② 低舌位口呼吸

③ 婴儿式吞咽

④ 牙周情况差

诊断

❶ 广泛型慢性牙周炎I期B级

❷ 下矢状向：安氏II类，骨性Ⅱ类；垂直向：高角；横向：中线不齐，上下牙弓宽度较宽

方案设计

治疗方案一：牙周-正畸联合治疗（掩饰性正畸）

❶ 转牙周科进行治疗

❷ 拔除14、24、34、44，设计强支抗

❸ 达到尖、磨牙中性关系

❹ 矫治过程中配合肌功能训练

优点：面型改善大，拔4较拔5利用前牙内收时的钟摆效应解除开合。

缺点：拔牙内收会导致固有口腔体积减少，舌位改变，气道狭窄。

治疗方案二：牙周-正畸联合治疗（掩饰性正畸） （✔）

❶ 转牙周科进行治疗

❷ 拔除15、25、35、45

❸ 达到尖、磨牙中性关系

❹ 矫治过程中配合肌功能训练

优点：面型改善大，利用磨牙前移的楔形效应，使支点前移，解除前牙开合。

缺点：拔牙内收会导致固有口腔体积减少，舌位改变，气道狭窄。

矫治器选择：隐形矫治器，患者家长拒绝使用支抗钉。



隐形矫治复杂性评估（CAT-CAT）
CAT-CAT[1]难度评分为  48  ，属于复杂（41-60）病例！



Clincheck目标位设计
中线：使上下中线维持与面中线对齐。

矢状向：拔除15、25、35、45，设计上颌强支抗内收上前牙，达到双侧尖磨牙Ⅰ类关系，上下前牙在目标位基础上加3-5°根舌向转矩过矫治 。

垂直向：压低16、26、36、46各0.5mm，整平上下颌曲线，最后垂直向咬合跳跃达到前牙正常覆合。

横向：维持。

附件：16、26双垂直矩形附件，36、46单垂直矩形附件+近中舌钮，13、23单垂直矩形附件+hook。辅助二类牵引。

牙齿移动量表
上颌：上颌后牙设计压低（蓝色）+上前牙伸长（红色）+上前牙少量根舌向转矩过矫治（黄色），上颌后牙设计强支抗（绿色）

下颌：下颌后牙设计压低（蓝色）+下前牙伸长（红色）+下前牙转矩维持（黄色）+下后牙设计近中移动（绿色）




03

治疗过程

总体过程
2021.01
初诊：临床检查及资料收集，包括口内外照，研究模型，CBCT、头颅侧位片、转诊颞下颌关节科。

2021.01

设计治疗方案：取口扫模型；患者转外科拔除15、25、35、45。

2021.02

初戴隐形矫治器，粘接附件，每7-10天更换矫治器。

2022.08

口戴最后一步矫治器（49步），进入精调，拍摄CBCT加头侧，拍照加口扫，并设计治疗方案。

2022.09

进入精调：粘接精调初戴附件。

2023.11

口内戴最后一步（41步），磨除附件；术后检查：口内外照，模型，CBCT，头颅侧位片。

2024.01

治疗完成，尖、磨牙达中性关系，咬合紧密，上下中线对齐，患者对效果满意，拆除牙套，抛光，取模制作保持器，术后检查。

2024.01

戴牙后制作保持器。

详细拆解
牙周基础治疗后6周复查




主动治疗结束面像照（第49步）

面部基本对称、面部三等分基本相等、上中线右偏、凸面型、鼻唇角偏锐、颏唇沟正常。



设计终末位与实际终末位对比


① 矢状向：下颌缝隙基本关完，下颌spee曲线仍较深，下前牙稍唇倾。

② 横向：基本实现。

③ 垂直向：前磨牙区开合，前牙早接触。



牙周检查记录表及风险评估-重新评估



矫治方案

精调方案分析：

主动治疗结束，患者诉左侧咬合不适。

● 口内检查示：前牙Ⅰ°深覆合，13、15间间隙存，左侧尖磨牙远中。

● 口外检查示：上中线较面中线偏右，正面观较术前协调，侧貌观唇肌、颏肌紧张度较术前好，上下唇凸度减少。

目标位设计：

① 中线：上中线右移0.5mm，下中线与上中线对齐。

② 矢状向：关闭剩余间隙，达到尖磨牙中性关系,37、47远中倾斜并压低。

③ 垂直向：下颌2-2压低2mm,17、27、37、47压低1mm。

④ 横向：上下牙弓匹配。

牙齿移动量表

① 上颌：上颌后牙压低（蓝色）+伸长上前牙（红色）+上颌后牙矢状向维持（绿色）+上前牙直立（黄色）

② 下颌：下颌后牙压低（蓝色） +压低下前牙（红色） +下颌单侧推磨牙调整中线（绿色）



第2次牙周基础治疗6周后复查



术中检查(2023.07)  


中线对齐、前磨牙区仍开合、尖牙、磨牙基本中性关系。



05

治疗效果分析

矫治后面相和口内相

① 面部基本对称、面部三等分基本相等；

② 上中线与面中线齐、中位笑线；

③ 凸面型、鼻唇角偏锐、颏唇沟正常；



颜面检查(面部美学分析-侧貌分析)


颏部前移



矫治后面相和口内相（2022.08）



术后口内照与ClinCheck设计对比

① 双侧尖牙中性，磨牙中性关系

② 前牙浅覆合覆盖

③ 上下中线对齐




口内前后对比

① 双侧尖牙中性，磨牙中性关系

② 前牙浅覆合覆盖

③ 上下中线对齐



左侧图片为治疗前，右侧为治疗后

X线片检查

① 曲断示：牙根基本平行；无明显根吸收。



② 曲断示：上颌后牙初始远中倾斜，并未设计备抗，术后磨牙根平行度好。



③ CT牙根截图示：上下前牙直立于牙槽骨中，无明显牙根吸收。



④ CT牙根截图示：下前牙转矩控制良好，无骨开裂开窗，牙根直立于骨松质中。



髁突形态对比


髁突无明显吸收，仍处于A期。




髁突位置分析与对比：髁突位置恢复正常


ln（P／A）值：

当 ln（P／A）＞ 0.25 时,表示髁突前位；

当 ln（P／A）＜－0.25 时,表示髁突后位；

当 ln（P／A）在－0.25到＋ 0.25 之间时,表示髁突位置基本中性 。



三维气道术前术后对比





术前术后舌位对比

舌体较术前上抬，舌与上腭体积由21639.7mm3降低为0mm3紧贴上腭。气道体积基本维持，呼吸更通畅，患者自述口呼吸改善，夜晚无张嘴呼吸（由于舌位改变）。



矫治后头影测量分析

头侧分析：从骨性指标来看，患者ANB从5.05°变为4.66°基本没有太大改变。牙性指标来看，上中切牙凸度减少，U1-NA(mm）从6.86mm变为5.54mm. U1-SN从113.92°变为107.85°。L1-MP从103.77°变为94.2°上下前牙从唇倾恢复直立。SN-MP基本无太大改变。患者软组织侧貌数据显示，上下唇凸度均减小。



矫治前后影像重叠


① SN平面重叠示：下颌的生长发育使得患者侧貌得到改善。

② PP平面重叠示：拔牙间隙主要通过后牙前移关闭，同时有上前牙倾斜移动，相对伸长。

③ MP平面重叠示：下前牙倾斜内收，相对伸长，同时下后牙也有伸长。



三维重叠分析



以眶底所有结构做三维重叠（气道舌位）:

① 舌骨位置上移，舌位上抬

② 气道体积增大，自述口呼吸消失



以前颅底平面做三维重叠（矢状面）:

① SNB增大,B点前移

② 颏部前移3.6mm,下移3.2mm



以前颅底平面做三维重叠（横截面）:

① 上颌宽度减少1.1mm

② 上颌磨牙近中移动5.7mm,弱支抗。



下颌骨大小分析（dolphin三维重建测量）

较术前下颌骨体部长度无明显增长，升支增长明显。



下颌骨大小分析（mimics三维重叠）

颏联合（尤其是上部）因其后部的向上向后移位而增宽 ，颏部以上的颏联合前部则发生骨吸收。颏部或其以上的骨皮质区是下颌骨唯一在出生后生长过程中保持稳定（即不改建）的区域，这也是为什么它可以用作头影测量重叠的重要标志。下颌体前部的下方也有骨沉积，但骨量并不多，变化也较小。



以颏部稳定区做重叠，下颌骨体部长度基本无变化，下颌骨升支长度增长。



下颌骨的生长

① 下颌升支平均每年生长 1~2mm，下颌体平均每年生长 2～3 mm。这些横向研究的数据常常掩盖青少年期和青春期的生长迸发，生长发育高峰期下颌骨生长量会激增。

② 下颌骨生长的特征之一是颏部突度的增加。

④ 随着个体成熟而产生的颏部突度的增加，是由于下颌骨整体生长造成颏的前移和颏以上区域骨吸收改变其外形共同作用的结果。



保持器设计与口扫模型

术后于12-22唇面设计树脂突，之后扫描制取保持器，防止开合复发。