下颌牙源性纤维黏液瘤《病例报告》

下颌牙源性纤维黏液瘤《病例报告》

导读：牙源性纤维黏液瘤( OFM )是一种罕见的起源于牙源性外胚间充质的良性肿瘤。它表现出缓慢增长但局部的攻击行为，最常出现在年轻人身上，尽管它可以发生在任何年龄，并且没有显著的性别偏好。尽管其具有临床相关性，但目前的研究提供了关于促进其发展和攻击行为的危险因素、致病因素和分子途径的有限信息。我们报道了1例位于下颌骨的OFM，患者为38岁非洲男性，报告右下颌骨从第一前磨牙延伸至第二前磨牙的无痛性肿胀。临床检查显示44和45号牙区前庭局限性、硬性、无痛性肿胀。患牙表现出正常的活力和生理活动能力。放射学成像显示具有"肥皂泡"外观的多房放射学透明性，没有牙根吸收的证据。组织病理学分析证实了牙源性纤维黏液瘤的诊断，表现为疏松、富含酸性黏多糖的黏液瘤性基质内成纤维细胞和肌成纤维细胞的增殖，星状细胞散在分布，显示最小的多形性。本病例强调了综合临床、放射学和组织病理学检查结果的综合诊断方法的重要性，以准确识别OFM并将其与其他类似的颌骨病变进行区分。虽然刮除术等保守治疗具有明显的优势，但理想的手术方式和随访方案仍有待进一步研究。对OFM潜在发病机制的更深刻理解可以改善治疗结果，并指导未来靶向治疗策略的研究。

引言：牙源性纤维黏液瘤( OFM )是一种罕见的起源于牙源性外胚间充质的良性肿瘤[ 1 ]。它占所有牙源性肿瘤的10 % [ 1 ]。虽然OFM是一种良性状态，但它具有生长缓慢但局部具有攻击性的倾向[ 2 ]。该病变可发生于任何年龄，报道的病例从1岁到73岁不等，平均年龄30岁。无明显的性别偏好[ 2 ]。OFM通常影响下颌骨，通常在出现无痛性肿胀后被识别。这可能导致牙齿移位或[ 3、4]松动。在放射学检查中，OFM通常表现为具有特征性的"肥皂泡"或"蜂窝状"外观的多房性透射率[ 3 ]。将这些特征与其他牙源性病变相鉴别是具有挑战性的。组织病理学检查显示，肌成纤维细胞和成纤维细胞在疏松的黏液样基质中增殖，富含酸性黏多糖。也可以观察到散在的星状细胞，通常表现为最小的多形性[ 5 ]。  虽然OFM通常影响较年轻的个体，并且更多地位于下颌骨后部，但值得注意的是，该病例发生在非洲裔38岁成年男性的前磨牙区，这是一个相对罕见的人口和解剖特征。本病例报告符合SCARE (手术病例报告)标准[ 6 ]。

案例介绍：一名38岁的几内亚男性患者在口腔外科就诊时主诉右下颌骨肿胀三个月。患者病史未提示一般情况。口外检查未发现面部不对称、肿胀或畸形。口内检查发现累及右下颌第一和第二前磨牙的有限、牢固、无痛性前庭肿胀。肿胀处被粘膜覆盖，颜色正常。检查还显示口腔卫生受到损害，有明显的酒石酸盐沉积(图1 )。


图1：口内观：前庭肿胀，边界清楚，黏膜正常
第44、45、46牙为活髓牙，表现为生理性松动。全景片检查示43 ~ 46号牙位的多房性根尖周透光影清晰(图2 )。

图2：全景片检查显示从44牙到46牙的多房性根尖周病损

细针穿刺试验均为阴性。鉴别诊断包括牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤、中心性巨细胞肉芽肿和牙源性黏液瘤。由于病灶较小，进行了切除活检加刮除术(图3 )。

图3：OFM的宏观外观  OFM：牙源性纤维黏液瘤
组织病理学检查显示良性、无包膜的间充质增生，细胞密度低。它由细胞核呈圆形，有时呈椭圆形，有时呈梭形的细胞组成，染色质较细，细胞质界限不清(图4 )。

图4：病灶组织学表现为梭形或星形肿瘤细胞，无异型性，无核分裂象( HE × 40 )。  HE × 40：苏木精-伊红在40 ×倍镜下观察
这些细胞镶嵌在疏松的黏液样基质中，基质中血管丰富，偶见牙源性残留物(图5 )。

图5：牙源性粘液瘤的显微照片，显示良性肿瘤增殖，细胞密度低，在丰富的粘液样基质中发育( HE × 10 )。  HE × 10：苏木精和伊红，10倍放大
结果提示为牙源性纤维黏液瘤。手术后，患者返回家乡，并被转交给当地专家进行持续护理。因此，无法进行术后随访，其长期结果仍然未知。然而，患者在离开前报告症状缓解，没有观察到术后即刻并发症。
讨论：OFM是一种罕见的起源于牙源性外胚间充质的良性肿瘤[ 1 ]。虽然OFM最常见于第二个和第三个十年的年轻人，但OFM可以发生在任何年龄，报告的病例从1岁到73岁不等，没有明显的性别偏好[ 2、7 ]。然而，一些研究表明，与其他侵袭性牙源性肿瘤相比，OFM在儿童期可能更常见[ 8 ]。该病变可发生于上颌骨和下颌骨，其中下颌骨发病率较高，这一发现与本例一致。OFM以渐进性但局部侵袭性生长为特征，占所有牙源性肿瘤[ 4、7 ]的10 %以下。OFM的病理生理学、致病因素和危险因素仍然知之甚少[ 3 ]。尽管一些研究探索了攻击行为的潜在生物标志物，但病变行为背后的确切生物化学机制仍然未知[ 3 ]。  临床上，患者通常表现为无痛性肿胀，可导致局部骨质破坏、骨皮质膨胀、软组织浸润、牙根吸收和牙齿移位[ 3 ]。在本例中，主诉为前庭肿胀；值得注意的是，患牙仍然具有重要的生理活动能力。根据Barros等[ 9 ]的研究，黏液瘤的影像学特征因肿瘤的演进阶段而异。晚期病变往往表现为广泛的骨溶解，皮质扩张，甚至浸润到附近的软组织，而早期病变可能表现为骨质疏松样区域。如Kaffe等[ 10 ]和Noffke等[ 4 ]所证实的那样，较大的病灶更可能是多房性的，他们发现病灶大小与多房性之间存在统计学上的显著关联。  主要鉴别诊断包括成釉细胞瘤、含牙囊肿、牙源性角化囊肿、骨内血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、中心性巨细胞肉芽肿(表1 ) [ 11、12]。


表1：牙源性粘液瘤的临床影像学鉴别诊断

在组织病理学上，OFM的特征是成纤维细胞和肌成纤维细胞的增殖镶嵌在富含酸性粘多糖的疏松粘液瘤基质中。尽管可能存在微小的细胞多形性，但它似乎与复发率无关。胶原和黏液物质的相对比例决定了病变是属于黏液纤维瘤还是纤维黏液瘤。此外，肿瘤表现为梭形、透明状和星状细胞群；星状细胞通常表达转铁蛋白、S - 100蛋白、波形蛋白和α - 1抗胰蛋白酶等标志物[ 5 ]。大体观察，这些病变表现为轮廓良好的半实性肿块，外观呈灰白色至黄色[ 2 ]。  

手术干预是OFM的首选治疗方法；然而，目前关于手术切缘的最佳范围尚未达成共识。鉴于病变的罕见性，获得可靠的预后数据来比较各种手术方式是具有挑战性的[ 13 ]。虽然经常进行节段性切除，但替代的保守策略，如剜除术辅以刮除术或部分切除术，也被使用，报告的复发率在这些模式之间是可比的[ 3 ]。

保守疗法，包括病灶摘除和残腔刮除，比更激进的手术有几个优点。这些益处包括降低发病率，减少重建手术的需要，缩短住院时间，尽量减少对患儿面部生长的干扰，以及总体较低的治疗费用[ 13 ]。

尽管如此，一些作者主张采取更激进的方法，如整块切除，因为OFM的局部攻击性行为，其潜在的显著增长，复发率从10 %到43 % [ 14、15 ]。

复发通常归因于肿瘤浸润到松质骨超过放射学明显的边缘，特别是在没有明确的包膜的情况下[ 13 ]。保守性手术的选择进一步得到了OFM中缺乏恶变证据的支持，以及在某些病例系列中低复发率的报道[ 14 ]。

无论采用何种手术方式，警惕术后监护势在必行。虽然OFM的随访方案在文献中并不完善，但Dotta等[ 3 ]建议10年的随访期，每6个月进行一次临床和影像学检查，更多的是在术后第1年(每3个月)，以确保早期发现任何复发。
使得这种情况特别罕见的是其在下颌前磨牙区的定位和在最常受累年龄组以外的患者中的发生。这种表现在文献中报道较少，从而有助于OFM更广泛的临床谱系。
结论：该病例突出了全面的诊断方法在识别OFM中的重要性，特别是当它出现在不典型的位置或年龄组时。研究结果支持了对小的、边界清楚的病灶进行保守治疗的有效性，同时也加强了由于复发风险而需要长期随访的必要性。通过记录这种罕见的介绍，本报告有助于更广泛地了解OFM的临床可变性，并支持个性化的治疗计划。
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