牙科局部麻醉引发的外展神经麻痹病例的处理经过

拔牙后，外展神经麻痹

龋坏、阻生或部分萌出上颌智齿的拔除，是口腔外科医生最常执行的诊疗操作之一。该牙位通常难以进行有效的菌斑控制，因此极易发生无法修复的龋损。上颌智齿是口腔内检查难度最大的牙齿，更遑论手术操作，即便为达到有效麻醉效果而将局麻注射器放置于目标位点，操作本身也具有一定挑战性。这就存在麻醉药物误入非目标解剖区域的风险。

牙科局部麻醉是牙医开展的最常见侵入性操作之一，其常见并发症已有详实文献记载，但一些罕见并发症同样需要牙医充分认知。外展神经麻痹便是其中一种罕见并发症，外展神经的一过性麻醉会导致外直肌轻瘫，进而引发复视、斜视，以及患侧眼球无法外展等症状。此类症状具有暂时性，通常持续时间与麻醉药物作用时长一致。

本文旨在阐述外展神经的解剖结构及牙科局部麻醉操作技术，并报道3例由牙科局部麻醉引发的外展神经麻痹病例的处理经过¹⁻⁷。

解剖结构

三叉神经为第Ⅴ对脑神经，其第二分支为上颌神经，自三叉神经节发出，经圆孔出颅。随后，上颌神经穿行于翼腭窝顶部，走行于蝶骨翼突板与腭骨之间。穿行翼腭窝时，上颌神经发出分支至蝶腭神经节、颧神经及上牙槽后神经，其中上牙槽后神经负责上颌骨后部、上颌磨牙及相应软组织的感觉传导⁸⁻⁹（图1）。


图1 三叉神经上颌支及其分支解剖结构⁸

局部麻醉操作技术

上颌智齿颊侧的局麻药物注射操作难度较大，尤其当患者大张口时，喙突会前移，进一步增加操作难度。操作过程中的术区视野与充足照明同样难以保证。将患者体位调整至与水平面呈20°~30°夹角，既能提高患者舒适度，也便于医生获得良好的术区视野与照明条件（图2）。



图2 兼顾患者舒适度与医生操作便利性的手术体位，同时保证良好术区照明

拔除上颌智齿时，需在患牙牙根尖周的颊侧与腭侧均注射局麻药物，行浸润麻醉。由于上颌骨后部的骨皮质相对较薄，麻醉药物可渗透至该区域，作用于上牙槽后神经末梢。麻醉药物不可避免地会扩散至根尖以外区域，从而对较粗大的神经干形成区域阻滞。相较于临床常用的“局部浸润麻醉”这一表述，“区域阻滞麻醉”能更准确地描述该操作的本质¹⁰。

上颌智齿区域另一种可行的麻醉方式为上牙槽后神经阻滞麻醉。该技术需将长针头向翼上颌结节的后上方进针。此区域存在较大组织间隙，可容纳注射的麻醉药物，因此该操作通常比前侧方注射的疼痛感更轻微。但该区域分布有翼静脉丛，若针头刺破血管，则该部位发生血肿的风险会显著升高。成功的上牙槽后神经阻滞麻醉可同时麻醉上颌智齿的颊侧与腭侧组织。腭侧麻醉通常疼痛感较强，原因是腭部软组织与骨面附着紧密，药物注射空间狭小，药物注入时会使骨膜与骨面分离，进而引发疼痛。上牙槽后神经阻滞麻醉后一般无需额外追加腭侧浸润麻醉，若医生为确保麻醉效果而选择追加，前期的阻滞麻醉也可有效减轻操作带来的疼痛感。

病例1

一名65岁女性患者因右上颌第三磨牙（UR8）疼痛、部分萌出且伴龋坏，至英国国家医疗服务体系（NHS）基层转诊门诊就诊，要求拔除患牙。患者既往有哮喘与抑郁症病史，目前分别规律使用沙丁胺醇与阿米替林控制病情，病情控制良好；自述对创可贴过敏，无已知药物过敏史。患者由丈夫陪同，自驾前往医院就诊。

临床检查可见，患者右上颌第三磨牙部分萌出，口腔内仅能隐约窥见牙体。探诊时牙体表面质软，提示存在龋坏；全口曲面断层片（OPG）检查进一步证实该牙冠部存在大范围透射影，符合龋坏影像学表现，同时显示该牙为远中阻生。

医生与患者就拟定手术方案及相关特异性风险进行了详细沟通，风险包括口鼻瘘、上颌结节骨折及牙根残留等。医患双方完成了规范的口头及书面知情同意流程。

治疗当日，采用含1:80000肾上腺素的2%利多卡因，对患者右上颌第三磨牙行常规局部麻醉。使用25号短柄自吸式注射器，于患牙颊侧注射约1.1 mL药物，腭侧同样注射1.1 mL。患者取仰卧位，体位与水平面呈20°~30°夹角，该体位既保证了患者舒适度，也为医疗团队提供了良好的术区视野与操作空间。本次麻醉的临床目的为通过局部注射药物实现区域阻滞，而非上牙槽后神经阻滞麻醉。药物注射过程缓慢、压力轻柔，黏膜下给药过程中未出现任何异常情况。药物顺利扩散至深部软组织，腭侧注射部位因血管收缩出现预期的黏膜发白现象。

患牙拔除需采用外科手术方法，术中需行双侧黏骨膜瓣切开翻瓣，并去除颊侧部分骨质。患牙最终完整拔除，牙根尖未发生折断，手术过程未出现明显并发症。拔牙窝经冲洗后，采用3-0薇乔缝线行软组织缝合。

然而，手术结束后，患者主诉出现“视物重影”，并逐渐伴有头晕、恶心症状。医生立即检查发现，患者右眼外展运动受限，表现为单侧眼球运动障碍。除右眼外展时出现复视外，患者眼球眨眼功能、其余方向运动功能及视力均未受影响。医生随即致电本院值班眼科住院医师，经会诊后确诊为局部麻醉引发的外展神经暂时性麻痹。

医生为患者右眼佩戴眼罩，并向其告知眼科医师的诊断结果，同时详细解释病情，以缓解患者焦虑情绪。患者在丈夫陪同下离院返家，丈夫负责驾车。医生向患者提供了手术医师的私人联系方式及当地综合医院的急诊电话，并嘱咐患者，若出现紧急情况，可及时寻求眼科急诊救治。



图3 术前全口曲面断层片（OPG）显示右上颌第三磨牙（UR8）冠部大范围透射影，提示重度龋坏



图4 患者眼球运动情况：（A）左眼可外展、右眼可内收；（B）双眼平视时位置正常；（C）左眼可内收，但因右眼外直肌轻瘫，右眼无法外展

术后约2小时，医生对患者进行电话随访，患者反馈右眼功能已完全恢复正常，头晕症状亦消退。医生叮嘱患者，若再次出现异常情况，需立即联系手术医师或前往就近医院急诊科就诊。术后1周电话随访，患者未再出现任何异常，已完全康复（图3、图4）。

病例2

一名39岁女性患者，既往体健，因左下第三磨牙（LR8）龋坏伴疼痛，且右上颌第三磨牙（UR8）存在牙根残留，至英国国家医疗服务体系（NHS）基层转诊门诊就诊，要求拔除患牙及残留牙根。患者由其女儿陪同，乘坐公共交通工具前往医院就诊。

临床检查可见，患者右上颌第三磨牙龋坏严重，且已发生龈下折断；全口曲面断层片（OPG）检查证实该牙牙根残留。左下第三磨牙深龋；检查同时偶然发现，左下第二前磨牙（LR2）曾行根管治疗，根尖周存在病损，且患者下颌骨内可见钛板植入影像，提示既往有下颌骨外伤史。

针对右上颌第三磨牙的诊疗方案，医生与患者进行了详细沟通，告知其手术相关特异性风险，包括口鼻瘘及上颌结节骨折等，并完成了规范的口头及书面知情同意流程。

治疗当日，医生首先为患者行左下第三磨牙常规外科拔除术，随后开展右上颌第三磨牙残留牙根拔除术。患者取仰卧位，体位与水平面呈20°~30°夹角，该体位兼顾了患者舒适度与医疗团队的操作便利性。采用含1:80000肾上腺素的2%利多卡因，对右上颌第三磨牙区域行常规局部麻醉，使用25号短柄自吸式注射器，于患牙颊侧注射约1.1 mL药物，腭侧注射剂量相同。本次麻醉的临床目的为局部浸润实现区域阻滞，而非上牙槽后神经阻滞麻醉。药物注射过程平稳，缓慢低压给药，黏膜下注射未出现异常，药物顺利扩散至深部软组织，腭侧注射部位因血管收缩出现预期的黏膜发白现象。麻醉效果确认满意后，医生于患牙近中面找到支点，常规将牙根完整挺出。

手术结束后，患者未主诉明显不适，但医生在与患者交流时，发现其右眼外展运动受限，随即联想到病例1的类似情况。进一步检查并询问患者后，患者承认向右侧注视时存在“视物重影”症状，但无其他身体不适。除右侧注视引发的复视外，患者眼球眨眼功能、其余方向运动功能及视力均未受影响。结合病例1的诊疗经验，医生立即判断该症状由局部麻醉引发的外展神经麻痹所致。

医生向患者详细解释病情，告知其该症状具有暂时性，并说明既往曾诊治过类似病例，均未出现远期不良后果，以缓解患者顾虑。随后为患者右眼佩戴眼罩，患者在女儿陪同下离院。医生嘱咐患者乘坐出租车返家，并于2~3小时后取下眼罩。基于前一病例的诊疗经验，医生判断现阶段无需眼科医师介入会诊。



图5 术前全口曲面断层片，可见右上颌第三磨牙牙根残留，同时存在其他非相关偶然发现。



图6 患者眼球运动情况：（A）左眼可外展、右眼可内收；（B）双眼平视时位置正常；（C）左眼可内收，但因右眼外直肌轻瘫，右眼无法外展。

当日晚间，医生对患者进行电话随访，患者反馈右眼功能已完全恢复正常。医生叮嘱患者，若症状复发需立即联系手术医师或前往就近医院急诊科就诊。术后1周电话随访，患者无异常表现，已完全康复（图5、图6）。

病例3

一名49岁男性患者因左上颌第三磨牙（UL8）深龋伴疼痛，至英国国家医疗服务体系（NHS）基层转诊门诊就诊，要求拔除患牙。患者既往有慢性腰背痛病史，长期按需服用非甾体抗炎药及地西泮，上述药物对缓解牙源性疼痛同样有效。临床检查可见患者左上颌第三磨牙深龋，转诊资料中的根尖片进一步证实了该诊断。

医生与患者详细沟通了手术方案及相关特异性风险，包括口鼻瘘、上颌结节骨折及牙根残留等。在确认患者完全理解相关信息后，完成了规范的知情同意流程。

患者取仰卧位，体位与水平面呈20°~30°夹角，以保证舒适度及术区操作便利性。采用含1:80000肾上腺素的2%利多卡因，对左上颌第三磨牙区域行常规局部麻醉，使用25号短柄自吸式注射器，向患牙根尖方向的颊侧注射约1.1 mL药物，腭侧注射剂量相同。本次麻醉的临床目的为局部浸润实现区域阻滞，而非上牙槽后神经阻滞麻醉。药物注射过程平稳，缓慢低压黏膜下给药，未出现异常情况，药物顺利扩散至深部软组织，腭侧注射部位因血管收缩出现预期的黏膜发白现象。随后，医生使用牙钳以非外科手术方式常规拔除患牙。

手术结束后，患者未主诉明显不适，但医生在与患者交流时，发现其左眼外展运动受限。结合前两例病例的诊疗经验，医生立即意识到可能出现了相同的并发症，遂进一步检查并询问患者。患者承认向左侧注视时存在“视物重影”症状，但无其他身体不适。除左侧注视引发的复视外，患者眼球眨眼功能、其余方向运动功能及视力均未受影响。基于前两例的诊疗经验，医生确诊该症状为局部麻醉引发的外展神经麻痹。

医生向患者详细解释病情，告知其该症状具有暂时性，并说明此前已诊治过两例类似病例，均未出现远期不良后果，以消除患者顾虑。随后为患者左眼佩戴眼罩，安排其离院。患者独自前往医院就诊，医生强烈建议其联系家属陪同返家，但患者表示佩戴眼罩后复视症状消失，且住所距离诊所仅10分钟路程，自信可安全返家。医生最终为患者安排了出租车，以确保其返程安全。基于既往诊疗经验，医生判断现阶段无需眼科医师介入会诊。



图7 术前根尖片显示左上颌第三磨牙（UL8）深龋


图8 患者眼球运动情况：（A）右眼可外展、左眼可内收；（B）双眼平视时位置正常；（C）右眼可内收，但因左眼外直肌轻瘫，左眼无法外展

当日下午，医生对患者进行电话随访，患者反馈已安全到家，左眼功能完全恢复正常，无需再佩戴眼罩。医生叮嘱患者，若症状复发需立即联系手术医师或前往就近医院急诊科就诊。术后1周电话随访，患者无异常表现，已完全康复（图7、图8）。

讨论

神经麻痹是指神经支配功能丧失或减弱，常导致肌肉无力、感觉障碍等功能缺损症状。神经麻痹的病因包括病理性、医源性及特发性因素¹。本文聚焦于医源性因素引发的外展神经麻痹。外展神经为第Ⅵ对脑神经，属于运动神经，向眼眶内的外直肌提供本体感觉纤维与运动纤维，调控眼球外展运动⁷。外展神经麻痹是牙科局部麻醉的罕见并发症，临床中最常由下牙槽神经阻滞麻醉（占比45.8%）或上牙槽后神经阻滞麻醉（占比40.3%）引发²⁻⁵⁻⁷。冯·阿克斯（Von Arx）等学者通过文献分析，统计了65篇病例报告中记载的108例牙科局部麻醉相关眼科并发症，数据显示女性发病率更高（占比72.3%），其中复视是最常见的并发症（占比39.8%）⁵。

外展神经的解剖走行如下：神经核位于脑桥层面的面神经丘水平，神经纤维自脑桥与延髓交界处出脑干，走行于面神经内侧，随后穿行于颅后窝的斜坡区域。在此区域，外展神经走行于小脑前下动脉上方，继而进入颞骨岩部，穿行于多雷洛管（Dorello’s canal），与岩下窦伴行，最终汇入海绵窦。在海绵窦内，外展神经与颈内动脉相邻。最后，外展神经经颞骨岩部尖端的眶上裂进入眼眶，穿行于眼球外肌的起始结构——总腱环（又称秦氏环，Annulus of Zin），最终支配外直肌¹¹。从解剖路径来看，局部浸润麻醉本不应影响外展神经，部分学者针对这一现象提出了多种可能的作用机制¹²（图9）。


图 9 （右侧）眼眶内相关结构解剖示意图

第一种理论为动脉内扩散机制：若针头意外刺入上颌动脉，麻醉药物可通过动脉分支扩散，包括脑膜中动脉。随后，麻醉药物经脑膜中动脉眼支与泪腺动脉脑膜返支的吻合支，进入泪腺动脉。泪腺动脉负责向外直肌供血，因此药物可作用于外直肌支配神经。但该理论存在诸多疑点：其一，若注射前常规回抽无血，则该机制成立的可能性极低；其二，若麻醉药物经动脉扩散，患者更可能出现中枢神经系统症状、心动过速等全身反应，而非仅表现为外直肌轻瘫；其三，药物若要逆血流方向在动脉内扩散，注射器推注压力需高于动脉血压，而常规麻醉注射操作的推注压力远达不到这一要求⁶⁻⁷⁻¹¹。

第二种理论为静脉内扩散机制，该理论的可信度更高：颞下窝内存在丰富的静脉网络，即翼静脉丛。麻醉药物可进入翼静脉丛，经卵圆孔内的导静脉吸收，最终汇入海绵窦。外展神经穿行于海绵窦内，因此可能受到麻醉药物的影响⁶⁻⁷。

由于静脉内无瓣膜结构，有学者提出麻醉药物反流机制：药物可反流至眼下静脉，该静脉起自眼球外肌，经眶下裂走行，药物注入该静脉即可作用于眼球外肌¹¹。

在探讨局部麻醉药物影响外展神经的可能途径时，还需考虑该区域的相关解剖结构。例如，眶下裂、翼腭窝与翼管三者位置相邻，因此麻醉药物可能穿过翼腭窝与眶下裂，进入眶尖区域，而外展神经恰好走行于此，从而受到药物影响。


另一种较具说服力的理论为腭侧注射扩散机制：腭侧注射的麻醉药物可经腭大管上行，进入翼腭窝，翼腭窝与眶下裂相通，药物可经此途径进入眶尖，进而影响外展神经。但该理论的局限性在于，外展神经与腭侧注射位点的解剖距离较远⁶⁻⁷。

当然，也不能排除个体解剖变异因素：部分患者可能存在特殊的解剖结构或神经走行变异，为麻醉药物扩散至外展神经创造了条件。

针对外展神经麻痹的处理，牙医需明确告知患者，该并发症引发的症状具有暂时性，目前尚无文献报道局麻药物会导致外展神经永久性损伤。此外，采用眼罩遮盖患眼这一保守治疗方法，可有效缓解复视症状，直至症状完全消退。患者需在他人陪同下返家，术后当日应进行电话随访，术后1日内需复诊，以排除永久性损伤的可能。另外，注射麻醉药物前常规回抽，或使用自吸式注射器，可有效降低并发症风险⁶⁻⁷⁻¹³。

根据行业规范，在实施需局部麻醉的牙科手术前，医生必须向患者充分告知手术流程及潜在并发症，确保患者知情权。手术医生需结合患者个体情况，实施以患者为中心的诊疗方案，这需要医生具备精准的临床判断能力。向患者告知罕见并发症相关信息时，需掌握恰当的沟通技巧，相关沟通规范也已在判例法中得到验证。

牙医对注射给患者的所有药物负有最终责任。局部麻醉是实现无痛牙科治疗的关键手段，因此牙医需持续学习，掌握常用局麻药物的药理学特性及药物注射相关的解剖路径知识。唯有如此，不仅能提升罕见并发症的处置能力，还能在并发症发生时，增强患者的信任度。

总结

若临床中发生此类并发症，手术医生需保持冷静，向患者详细解释病情，履行坦诚告知义务。外展神经麻痹的症状持续时间通常与麻醉药物作用时长一致，预后良好，无远期不良后果。患者因牙科治疗出现复视及头晕症状时，往往会产生焦虑情绪，医生需给予充分的共情与安抚。为患眼佩戴眼罩可有效消除暂时性复视，同时需向患者告知术后即刻的注意事项。建议患者闭眼休息，直至症状完全消退，同时需为患者安排安全的返程方式。除安抚患者情绪外，还需向其提供紧急联系方式，包括当地眼科团队的就诊途径。

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作者：Sharif Darwish,Arran Patel,Pamela A. Steed,Sami Stagnell
原文：DOI:10.1111/ors.12484