拔牙后，上颌囊肿--上颌拔牙术后发生POMC的病例

拔牙后，上颌囊肿--上颌拔牙术后发生POMC的病例

术后上颌囊肿（postoperative maxillary cyst, POMC），亦称外科术后纤毛囊肿（surgical ciliated cyst）、呼吸道植入性囊肿（respiratory implantation cyst）、术后鼻旁窦囊肿（postoperative paranasal cyst）、异位纤毛囊肿（ectopic ciliated cyst）或术后上颌黏液囊肿（postoperative maxillary mucocele），于1927年由久保（Kubo）首次报道，是一类内衬呼吸上皮的真性囊肿[1-6]。该疾病在日本的报道较为多见，这主要与功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery, FESS）问世前，临床常用柯-陆手术（Caldwell-Luc procedure）治疗慢性鼻窦炎的历史背景相关；而在其他地区，其发病率相对较低[1,3]。巴苏（Basu）等人于1988年提出，POMC是上颌窦手术或创伤后罕见的延迟性并发症，在所有口腔囊肿中的患病率仅为1.5%[4,7]。日本的相关研究显示，该疾病在非东方人群中较为少见，但其他研究表明，西方国家可能存在对POMC的漏诊情况[7]。

POMC的常见症状包括疼痛、颊部或腭部肿胀，以及上颌骨或邻近牙齿的不适感，病变部位多见于上颌磨牙区。不过部分病例可无明显症状，仅在临床检查时偶然发现[1,5]。随着双颌正颌手术、鼻整形联合颏成形术等术式的临床应用逐渐增多，下颌骨也可出现此类病变[4-6]。POMC具有局部侵袭性破坏的特点，可表现出类似局部侵袭性囊肿或肿瘤的影像学及临床特征，如大范围骨吸收、皮质骨穿孔、病变侵犯邻近组织或形成瘘管等[1,2,4]。病理组织学特征为囊肿壁由纤维组织构成，内衬纤毛柱状呼吸上皮，囊壁可伴有炎症反应及反应性骨形成[2]。文献报道，采用囊肿摘除联合刮治术治疗后，POMC的复发率为6%~20%[4]。

本病例报告详细阐述了1例上颌拔牙术后发生POMC的病例，并对其病因、发病机制、诊断及治疗方案展开探讨，旨在提示临床医师，即使是创伤性拔牙这类小型外科操作，也可能诱发囊肿形成。

病例报告

患者，男，30岁，因左侧面部疼痛、肿胀3个月就诊。8个月前，患者因左上第一磨牙龋坏接受拔牙治疗；拔牙术后2个月，术区周围出现疼痛、肿胀症状，遂至外院就诊，被诊断为囊性病变；拔牙术后3个月，患者接受囊肿摘除术，术后疼痛及肿胀症状缓解；术后病理组织学检查提示病变为非特异性牙源性囊肿。然而术后2个月，患者左侧面部同一区域再次出现疼痛、肿胀症状。患者既往无面部外伤史及上颌窦炎病史。

临床检查可见，患者左侧颊部存在单发、弥漫性压痛性肿胀，肿胀区域表面皮肤色泽与周围正常皮肤一致，且与病变组织无粘连。口腔内检查显示，左上第一前磨牙对应的颊侧前庭沟处存在一个溢脓窦道（图1D）；左上尖牙及前磨牙区域牙龈存在感觉异常（图1A-1F）。



图1：（A-F）术前照片，示左侧颊部肿胀

锥形束计算机断层扫描（cone-beam CT, CBCT）检查显示，左侧上颌窦内可见一边界清晰、含皮质骨的单房囊性透射影，囊壁增厚，且病变内可见不透射线的斑点状致密影，病变起源于上颌窦底壁（图2A、2B）。



图2：CBCT影像，示左侧上颌窦底壁起源的含皮质骨单房囊性透射影，囊壁增厚，内见不透射线斑点状致密影

对病变区域行穿刺抽吸，未抽出囊液。结合患者既往拔牙及囊肿摘除手术史，临床初步诊断为残余囊肿。经切开活检术后，病理组织学检查确诊为POMC。随后患者在全身麻醉下接受手术治疗，术式为囊肿完整摘除术（含窦黏膜切除），并采用带蒂颊脂垫瓣联合口腔黏膜双层缝合关闭术区缺损（图3A-3F）。



图3：（A）箭头示囊肿摘除术后遗留缺损；（B）颊脂垫组织；（C）颊脂垫瓣缝合覆盖缺损区域；（D）口腔黏膜行第二层缝合；（E、F）摘除的囊肿标本，大小为3 cm×2 cm

病理组织学检查显示，囊肿内衬假复层纤毛柱状上皮，囊壁为成熟纤维血管结缔组织，符合POMC的病理诊断标准（图4）。



图4：病理显微照片，示囊肿内衬假复层纤毛柱状上皮，囊壁为纤维血管结缔组织

患者术后术区愈合良好，无并发症发生（图5）。



图5：口腔内术区愈合良好

目前患者已完成2年随访，疼痛及肿胀症状完全消退（图6）。



图6：面部肿胀完全消退

讨论

久保（Kubo）等人提出的POMC发病机制假说认为，手术创口处的鼻窦或鼻腔黏膜组织被意外植入，是引发该疾病的核心原因[1-6,8]。从解剖学角度分析，上颌窦的施奈德膜（Schneiderian membrane）为双层结构：朝向窦腔的一侧为薄层假复层纤毛柱状上皮，朝向骨壁的一侧为骨膜组织[9]。当这部分上皮组织在手术创口处被植入周围组织后，便会形成植入性囊肿，即POMC。植入的上皮组织可诱发周围组织产生炎症反应，进而刺激上皮细胞增殖并发生囊性变；随后，囊肿内外的渗透压差异会促使囊肿逐渐膨大，最终形成与上颌窦完全隔离的真性囊肿腔[10]。


可能诱发POMC的临床操作包括上颌骨截骨术、牙槽骨植骨术、上颌窦底提升术、柯-陆手术，甚至创伤性上颌牙拔除术等[1,2]。罕见情况下，下颌骨也可发生POMC，其原因可能是在双颌同期手术中，附着有呼吸上皮的手术器械或移植材料造成了上皮组织的异位种植[5]。

在第二次世界大战期间及战后数年，POMC在日本的发病率较高，而在西方国家仍较为罕见。这一现象与当时抗生素匮乏，临床多采用外科手术治疗鼻窦炎的医疗背景密切相关，彼时POMC在日本口腔囊肿中的占比可达20%左右[2,3,8,10,11]。

POMC的潜伏期差异较大，从致病因素（创伤或手术）发生到疾病确诊，时间跨度可从5个月至56年不等[1,6]。通常，致病事件与临床确诊之间存在较长的延迟期[1,2,4,5]。本病例中，患者在创伤性拔牙术后8个月出现症状，且此前5个月曾接受过囊肿摘除术，因此难以明确判定是哪一次操作导致了POMC的发生。

POMC的发病年龄多见于21~72岁人群，其中40~60岁为高发年龄段；男性发病率略高于女性，男女患病比例约为1.25∶1[1,2,6]。临床表现以颊部疼痛、肿胀为主，病变常累及邻近牙齿，引发上颌区域不适感；继发感染时，可出现溢脓症状。影像学特征为边界清晰的单房囊性透射影，常伴有皮质骨穿孔表现[4]。

当POMC与无活力牙齿相关联时，其影像学表现及术中所见与根尖囊肿极为相似，鉴别诊断需结合患者的面中部手术史或创伤史，并依靠病理组织学检查确诊。POMC最具特征性的病理表现为囊肿壁内衬呼吸上皮，该上皮可表现为纤毛柱状、立方状或鳞状上皮，并伴有黏液细胞分布。加德纳（Gardner）于1986年提出，囊肿壁的结缔组织可呈纤维化或细胞丰富状态，部分病例中还可观察到胆固醇结晶裂隙、含铁血黄素沉积、泡沫细胞聚集及钙化灶等病理改变[8]。

POMC的治疗方式以帕奇I式术（袋形术）或帕奇II式术（囊肿摘除术）为主。对于骨壁穿孔范围较大或囊壁菲薄的病变，临床推荐采用袋形术治疗，但该术式的复发风险相对更高[12]；由于POMC属于良性病变，囊肿摘除术是目前临床首选的治疗方案，但需注意，若术中呼吸上皮组织未被彻底清除，或再次发生上皮植入，则可能导致疾病复发[4]。

为预防POMC的发生，临床操作需严格遵循精细外科原则。对于与上颌窦邻近的上颌牙齿，拔牙操作应遵循无创原则，术中需轻柔处理上颌窦黏膜，避免发生口腔-上颌窦瘘；拔牙术后缝合时，应仅对口腔黏膜组织进行缝合，防止将鼻窦黏膜卷入创口。

此外，还可采取以下预防措施：术中若发生鼻腔黏膜撕裂，应及时予以缝合；双颌手术时，建议先行下颌骨手术操作；上颌骨截骨术后及时更换锯片；对截骨创面及骨折断端进行彻底冲洗，清除可能残留的呼吸上皮组织；避免将上颌窦或鼻腔组织作为自体移植材料用于其他部位；上颌窦底提升术中，防止施奈德膜破裂[4]。经鼻内镜鼻窦手术是治疗POMC的新型术式，但该术式存在复发率较高的弊端，临床应用存在一定争议[1]。

结论

POMC是一类罕见的鼻窦病变，其致病原因多样，医源性因素是重要诱因之一，本病例报告也印证了这一点。尽管POMC的发病率较低，但对于有上颌窦区域创伤史或手术史的患者，在其囊性透射性病变的鉴别诊断中，应将POMC纳入考虑范畴；若患者有上下颌同期手术史，下颌骨囊肿的鉴别诊断也需排查POMC的可能。

临床医师需充分认识到，任何可能损伤上颌窦黏膜的手术操作，均存在医源性上皮种植的风险。手术操作的精细化是避免上皮组织被意外植入、降低术后并发症发生率的关键。在临床治疗中，应尽量避免采用柯-陆手术入路，优先考虑经鼻内镜手术方式，以减少对鼻窦黏膜的损伤，降低上颌骨或下颌骨发生呼吸上皮植入的风险。

由于临床对POMC的认知不足，该疾病常被误诊为牙源性炎性囊肿，进而导致治疗延误。POMC的准确诊断需结合两方面依据：一是详细的病史采集，明确患者是否存在鼻窦黏膜损伤的诱因（手术或创伤）；二是病理组织学检查，证实囊肿壁内衬呼吸上皮。鉴于POMC存在局部侵袭性破坏的风险，临床确诊后应及时采取囊肿摘除术治疗，术中需确保囊壁被彻底清除，同时采取必要的预防措施降低复发率、减少术后并发症，这是目前治疗POMC的最佳方案。

参考文献

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作者：Shrabasti Dey,Swapan K Majumdar,Asish Kumar Das,Subhasish Burman,Abira Chattopadhyay
原文：DOI:10.7759/cureus.66407