由正畸牙齿移动引发的突发性下牙槽神经感觉缺失

换弓丝后，下牙槽神经麻了

国际疼痛研究协会将感觉异常（paraesthesia）定义为“一种异常感觉，可自发出现或经诱发产生”。其典型症状表现为受损伤神经支配区域出现麻木、刺痛、烧灼感、局部感觉部分丧失或疼痛。症状持续时间因人而异，取决于神经损伤的性质和程度。
下牙槽神经（IAN）感觉异常是一种罕见的感觉障碍，据报道在接受牙科治疗的患者中发生率为0.35%–8.4%（Doh等，2018）。它是下颌第三磨牙/前磨牙手术、种植手术、牙髓治疗及下颌矢状劈开截骨术的已知潜在并发症。其他牙科相关病因包括局部麻醉注射造成的化学或机械损伤、根尖周炎症，或不合适的牙科修复体对颏神经的压迫（Baxmann等，2006；Willy等，2004）。较少见的情况是，孤立性三叉神经病变可能是颅内或颅外局灶性病变的首发症状，因此在明确排除前，应将其纳入鉴别诊断（Willy等，2004）。

由正畸牙齿移动引发的突发性下牙槽神经感觉缺失（IAN anaesthesia）是一种极为罕见的并发症。尽管已有7例关于固定矫治器治疗引发下牙槽神经感觉异常的病例报道（Baxman，2006；Doh等，2018；Farronato等，2008；Krogstad和Omland，1997；Noordhoek和Strauss，2010；Stirrups，1985；Willy等，2004），但据作者所知，英文文献中尚无下牙槽神经感觉缺失的病例报道。本病例报告描述了1例因固定矫治器正畸治疗引发突发性下牙槽神经感觉缺失患者的诊断、检查及处理过程。

病史

患者，女，16岁，白人，既往体健，由正畸医生转诊至口腔外科以评估并制定右上颌阻生未萌尖牙的手术方案。过去12个月，她上下颌均接受了预调方丝弓固定矫治器治疗，矫治因牙列拥挤（骨骼Ⅰ类基底上呈Ⅱ类2分类切牙关系）导致的错𬌗。

初诊时，患者偶然提及右侧下唇及颏部区域突发刺痛和麻木已有两周。这些症状在一次正畸复诊后立即出现——此次复诊为患者下颌佩戴了17×25矩形镍钛（NiTi）弓丝。

检查

口外检查

口外检查未发现面部不对称或肌力减弱。无颈部淋巴结肿大，颞下颌关节检查正常。


第Ⅴ颅神经（三叉神经）的神经感觉测试（表1）显示：用冯·弗雷细丝检测时，右侧下唇及颏部的轻触觉显著减退（仅为正常的10%），且无法感知锐痛，提示存在明显的感觉缺失。两点辨别试验显示，右侧颏部触觉减退，需将两点间距增至12–14 mm才能辨别，而健侧仅需4 mm即可辨别。

舌神经感觉正常，未发现其他感觉或运动功能的神经缺陷。

表 1. 初诊时及矫治器去力并全身应用类固醇两周后的神经感觉测试结果



口内软组织健康，右下象限无牙科疾病或病变迹象。临床检查可见右下第二磨牙轻度舌向倾斜（图1）。



图 1. 临床照片显示上下颌固定矫治器及右下第二磨牙舌向倾斜。

放射学检查

右侧局部曲面断层片（OPT）显示：右下第一、第二磨牙牙根较长，且右下第二磨牙存在牙根发育不全、神经管皮质白线消失及根尖区明显透光区，提示其与下牙槽神经管关系密切（图2）。下颌右侧锥形束计算机断层扫描（CBCT）显示：下牙槽神经管夹于右下第二磨牙根尖与颌骨舌侧皮质之间，提示为高风险病例（图3）。



图 2. 右侧局部曲面断层片（OPT）显示，右下第二、第三磨牙牙根较长，存在牙根发育不全及根尖区透光影，提示其与下牙槽神经管关系密切。



图 3. 下颌右侧后份锥形束计算机断层扫描（CBCT）显示，下牙槽神经（IAN）被夹于右下第二磨牙根尖与颌骨舌侧板之间。

病因

下牙槽神经在颌骨内受骨管保护，但在某些临床情况下，正畸牙齿移动可能增加神经损伤风险（Farronato等，2008；Noordhoek和Strauss，2010）。本例中，暂时性感觉缺失可能因对舌向倾斜的右下第二磨牙施加较大扭矩（且弓丝强度较高——17×25镍钛弓丝）以直立其牙根所致。

治疗

患者立即转诊至正畸科进行矫治器去力处理：拆除右下第二磨牙的粘结管，更换为16×22镍钛弓丝以减小力量。

同时为患者开具口服泼尼松龙（30–50 mg），按逐渐减量方案服用10天。两周后患者至口腔外科复诊，症状完全缓解，随后出院。

治疗依据

曲面断层片（图2）清晰显示下牙槽神经管与牙根关系密切，呈现出公认的高风险特征（长根与神经管重叠、皮质线中断及根尖区透光度增加）。根据患者曲面断层片结果，并遵循现行循证的SEDENTEXCT指南，进行CBCT检查以明确神经确切位置具有合理性。因此建议：对高风险患者应及时转诊进行CBCT及正式放射学评估，以指导正畸方案制定、为患者提供充分信息，并最大限度降低下牙槽神经并发症及医疗过失风险。


早期使用类固醇治疗神经损伤的有效性已得到证实——其抗炎作用可减轻神经炎症及疼痛。此外，临床前及临床研究表明，早期类固醇治疗可有效减轻神经损伤相关的神经炎症，促进损伤后神经功能的快速恢复（Sun等，2012）。

总结

下牙槽神经感觉缺失是正畸牙齿移动的罕见后遗症，但通过全面的患者评估及详尽的术前放射学检查，其发生率可显著降低。从事正畸治疗的牙医应熟知可能提示风险增加的临床及放射学征象，并据此调整正畸方案。

建议所有接受全牙弓正畸治疗的患者术前均行全面曲面断层片检查，以识别可能受益于CBCT检查及放射学评估的高风险病例（Kuijpers-Jagtman等，2013）。此外，对于高风险病例，施力时应格外谨慎以降低神经压迫风险。靠近神经的牙齿应先沿长轴牵引，再进行牙根扭转/倾斜，且应避免向牙槽神经方向施加扭转/倾斜力（Chana等，2013）。

本例中，通过立即对矫治器去力（将17×25镍钛弓丝更换为16×22镍钛弓丝）及短期服用逐渐减量的泼尼松龙（30–50 mg，疗程10天），成功缓解了神经感觉障碍。但建议在2–4周内密切随访，确保症状改善。对于症状持续的患者，应紧急转诊进行MRI检查及神经科会诊，以排除颅内病变所致的三叉神经病变（Chana等，2013）。若未发现病变且症状无改善，应及时将患者转诊至慢性疼痛专科医生或神经科医生处，接受药物治疗及支持性护理。