拔牙后，急性舌部脓肿

拔牙后，急性舌部脓肿

急性舌部脓肿是一种累及舌根部或舌前部的罕见感染性疾病，具有潜在致命风险，其发病多继发于局部创伤，或由邻近牙齿、扁桃体的感染扩散所致。创伤性诱因包括意外损伤、舌体邻近锐利牙体造成的划伤、舌部穿刺伤、异物残留、下颌骨骨折，少数情况下也可继发于舌、牙齿或鼻中隔相关手术[1]。此外，临床亦有病例报道显示，舌部脓肿可继发于舌扁桃体病变及甲状舌管囊肿感染[2]，部分病例的致病原因在发病初期并不明确[1]。

尽管舌体长期处于易受创伤的环境中，且持续接触多种潜在致病菌，但发生感染的概率相对较低。这可能与以下因素相关：舌体的持续活动可促使浸润其表面的唾液发挥持续清洁作用；舌部角化黏膜层较厚，微生物不易穿透；舌肌内丰富的血管分布与淋巴引流系统可有效抵御感染；唾液本身具备的免疫特性也为舌体提供了抵御微生物入侵的屏障。当舌黏膜因药物刺激或创伤出现破损时，会显著增加感染风险，且此类感染可能进展为重症[3]。

本文报道1例因下颌两颗切牙感染拔除术后引发的舌前部脓肿病例。据目前所知，这是首例下颌切牙拔除术后并发舌部脓肿的临床报道。

病例报告

患者，男，32岁，因下颌两颗切牙牙痛拔除术后5天出现舌体肿胀、吞咽困难，就诊于耳鼻喉科门诊。患者曾于当地接受数天静脉输注抗生素治疗，具体用药细节不详；因症状无改善，转诊至我院进一步诊治。

患者无发热、疼痛等伴随症状，但就诊前1天平卧时出现呼吸困难。否认舌体创伤、咬伤及舌部穿刺史，无糖尿病及免疫功能低下病史，自幼存在舌系带过短及轻度发音不清表现。

体格检查：患者直立位时存在轻度鼾音，无法闭口，伴流涎症状。舌体前2/3全段及口底可见无痛性、张力性、波动性肿胀，肿胀范围向上累及腭部，遮挡口咽后部视野（图1）；肿胀区域黏膜轻度充血。软性喉镜检查无法通过鼻咽部。血常规检查示白细胞计数轻度升高，达11500/立方毫米，中性粒细胞占比72%。舌部及颈部增强计算机断层扫描（CT）显示，舌体前2/3实质内可见低密度灶，伴边缘强化，病变组织已造成气道阻塞（图2）。鉴别诊断考虑为舌部脓肿、舌部血肿吸收期、舌部恶性肿瘤及先天性舌皮样囊肿感染。


图1 舌体前2/3及口底肿胀，向上累及腭部



图2 CT扫描示舌体前2/3实质内低密度灶，伴边缘强化

临床决定对病变部位行探查引流术。麻醉医师评估后认为，经口盲探气管插管、经鼻盲探气管插管及纤维支气管镜引导气管插管操作难度均较高，遂于局部麻醉下为患者实施急诊气管切开术。术中首先采用粗针穿刺抽吸，抽出脓液；随后在全身麻醉下经口行舌部脓肿切开引流术，同时对合并存在的舌系带过短进行矫正（文章来源：公众号：口腔医学网）。术中引流出脓液约40mL，标本送检微生物学检查；术中放置并缝合固定波纹引流管，彻底止血。脓液培养结果显示无细菌生长。术后给予患者广谱抗生素治疗，疗效显著。术后48小时拔除舌部引流管，短期内成功堵管并拔除气管套管。出院时患者舌体肿胀已明显消退（图3），可正常进食。



图3 引流术后舌体肿胀消退情况

讨论

本病例中，患者拔牙术后迅速出现舌体肿胀的临床表现，为明确脓肿的病因提供了重要线索。牙源性软组织感染的扩散通常遵循“阻力最小路径”，即从患牙的支持组织向周围潜在间隙蔓延。下颌切牙与尖牙的感染灶多向颊侧前方扩散，进而形成前庭沟脓肿，而非舌部脓肿；而下颌磨牙感染则更易向舌侧扩散[4]。既往文献报道的牙源性舌部脓肿病例，大多与磨牙感染相关[2]，病变部位也多累及舌后1/3。本病例的感染推测是从拔除切牙的舌侧区域扩散所致，而患者舌系带过短导致舌体活动度受限，可能也是促进感染进展的重要因素。

临床上往往难以区分舌部脓肿与舌部蜂窝织炎，而准确鉴别二者具有重要意义——脓肿若不及时切开引流，无法自行愈合；反之，舌部蜂窝织炎无需手术切开，单纯使用抗生素即可实现有效治疗。因此，影像学检查在指导临床制定正确治疗方案中具有关键作用。超声、计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）等影像学技术均可用于舌体肿胀的评估[2]。超声检查下，舌部脓肿表现为低回声病灶，周围环绕高回声带[5]；但该检查存在一定局限性，当舌体明显肿胀时，按压操作可能导致患者出现明显不适或剧痛，影响检查顺利进行。增强CT扫描可清晰显示低密度的脓肿灶及边缘强化征象，本病例的CT影像即呈现典型的脓肿表现（图2）。MRI检查虽费用较高，但在鉴别舌部脓肿与恶性肿瘤方面具有显著优势；MRI影像中，脓肿表现为T1加权像低信号、T2加权像高信号的病灶，病灶周围可见T1加权像高信号、T2加权像低信号的环带影，且增强扫描后病灶边缘呈弥漫性强化[6]。

临床实践中，舌部脓肿的常见致病菌为链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌[1]，脓液培养常显示多种细菌混合感染。对于术前接受过抗生素治疗的患者，脓液培养结果可能为阴性[1]，本病例的无菌培养结果很可能与此有关。

对于舌部脓肿患者而言，早期诊断与及时干预是挽救生命的关键。对于无呼吸窘迫症状的患者，可通过软性鼻咽喉镜评估气道状况，并排除其他导致气道梗阻的病因。舌部脓肿的核心治疗原则为：在确保气道通畅的前提下，通过切开引流或粗针穿刺抽吸的方式清除脓肿内容物。部分学者认为，相较于切开引流，穿刺抽吸具有独特优势[1]，该方法对于中小型舌部脓肿可达到理想的治疗效果；对于较大的脓肿，则可能需要多次反复穿刺抽吸。脓肿引流术后，需及时给予足量足疗程的抗生素治疗，并积极处理可能存在的原发病因。与头颈部其他部位的脓肿治疗原则一致，及时的脓肿引流联合规范的抗生素治疗，是保障患者快速康复的关键。

结论

急性舌部脓肿是累及舌根部或舌前部的罕见感染性疾病，多继发于局部创伤或邻近组织感染扩散。既往报道的牙源性舌部脓肿多与磨牙感染相关，本病例为首例下颌切牙拔除术后并发舌部脓肿的临床报道。及时的脓肿切开引流联合抗生素及镇痛药物治疗，可实现患者的彻底康复。临床医师需提高对这一潜在致命性并发症的认知与警惕。

参考文献

1. Balatsouras DG, Eliopoulos PN, Kaberos AC. Lingual abscess: Diagnosis and treatment. Head Neck, 2004, 26:550-554.

2. Ozturk M, Durak AC, Ozcan N, Yigitbasi OG. Abscess of the tongue: Findings on MR imaging. AJR Am J Roentgenol, 1998, 170:797-798.

3. Kim HJ, Lee BJ, Kim SJ, Shim WY, Baik SK, Sunwoo M. Tongue abscess mimicking neoplasia. AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27:2202-2203.

4. Chow AW, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Infections of the oral cavity, neck and head. Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005, 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 787.

5. Osammor JY, Cherry JR, Dalziel M. Lingual abscess: The value of ultrasound in diagnosis. J Laryngol Otol, 1989, 103:950-951.

6. Ozturk M, Mavili E, Erdogan N, Cagli S, Guney E. Tongue abscesses: MR imaging findings. AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27:1300-1303.

作者：Lalee Varghese;Pratibha Agarwal;Vedantam Rupa
原文：DOI:10.4103/0970-9290.127633