1颗磨牙在常规拔除术中脱落，嵌顿于声带根部

拔牙时，磨牙滑脱嵌于声带

牙科操作，尤其是第三磨牙（智齿）拔除术，属于常见的外科干预手段。但该类操作偶尔会引发罕见且意外的并发症，牙齿意外脱落并进入气道便是其中一种。若未能及时处理，该并发症可导致严重的不良后果。本病例报告详细描述了1例磨牙在拔除过程中滑脱并嵌顿于声带根部的特殊情况，同时探讨了用于取出患牙的麻醉处理策略。

文献报道显示，牙科操作中发生牙齿误吸或误吞的情况虽不常见，但确有发生，其中92.5%的患牙会进入胃肠道，7.5%会进入气管¹²。导致该类事件的原因包括为获得良好术野而采用的仰卧体位、光滑器械的使用等。此类事件因存在气道梗阻风险而备受关注，气道梗阻可引发呼吸窘迫，需立即采取医疗干预措施³。气道异物患者的麻醉处理极具挑战性，需制定周密方案并精准实施，以保障患者安全并成功取出异物⁴。

本病例报道1例罕见病例：1颗磨牙在常规拔除术中脱落，嵌顿于声带根部，现将其麻醉处理方案报告如下。

临床报告

患者，男，52岁，因左侧牙痛、食物残渣频繁嵌塞于患牙处就诊于口腔科门诊。检查发现患者左侧存在阻生第三磨牙，曲面断层片同时显示右侧亦存在阻生第三磨牙，临床计划在清醒镇静下为患者实施智齿（第三磨牙）拔除术。考虑到患者术前极度焦虑且要求术中无痛，故选择清醒镇静麻醉方案。患者既往有高血压病史，目前血压控制良好。术前血常规、超声心动图及胸部X线检查均未见异常；气道评估结果正常，马氏分级（Mallampati分级）为2级。依据美国麻醉医师协会（ASA）体格状况分级标准，该患者分级为Ⅱ级，符合手术麻醉指征。术前已向患者告知所有可选治疗方案，并签署知情同意书。

手术当日，采用鼻导管为患者供氧，氧流量设置为4 L/min，同时静脉注射喷他佐辛15 mg、咪达唑仑1 mg实施镇静。术区追加局部麻醉药物后，手术正式开始。在拔除磨牙的操作过程中，因术野湿滑，患牙不慎脱落并被患者吸入口腔，随即引发剧烈咳嗽，术者未能定位患牙位置。

为控制病情，临床为患者静脉输注右美托咪定50 μg，以强化镇静效果并抑制咽反射。随后使用纤维支气管镜对气道进行探查，发现患牙嵌顿于声带根部（图1）。为进一步抑制咽反射，术者向患者口腔内喷洒10%利多卡因溶液，并决定在患者保持清醒镇静状态下实施患牙取出术。



图1 纤维支气管镜下患牙定位影像

采用麦氏喉镜镜片实施轻柔喉镜检查，操作过程中避免触碰咽后壁及舌根，以防诱发咽反射。喉镜下清晰暴露声带后，尝试使用马吉尔镊取出患牙，但受限于马吉尔镊的器械设计特点及气道解剖结构的狭窄性，未能成功触及患牙。

更换长动脉镊后再次尝试，顺利将患牙取出，操作过程未遇明显阻力（图2）。患者在整个操作过程中生命体征平稳，术后恢复良好，未出现其他并发症。



图2 取出的患牙

讨论

牙科器械或患牙的误吸事件虽不常见，但在牙科操作中存在显著风险。本病例强调，在清醒镇静下实施牙科手术时，术者需保持高度警惕，随时做好处理气道急症的准备。牙齿吸入气道可引发严重并发症，包括气道梗阻、呼吸窘迫以及呼吸道损伤等³⁴。临床医师需始终警惕牙齿嵌顿于气道的可能性，牙科医师尤其应熟知该类并发症的发生风险。

本病例中，52岁高血压控制良好的男性患者，在清醒镇静下接受阻生第三磨牙拔除术。静脉注射喷他佐辛联合咪达唑仑的麻醉方案，既达到了充分镇静的效果，又保留了患者对指令的应答能力和自主气道保护能力，这也是清醒镇静相较于全身麻醉的核心优势⁵。但患牙的意外误吸事件，也凸显出即便是常规牙科操作也存在潜在风险，同时强调了及时识别并发症的重要性。


针对该气道急症的紧急处理措施为：使用右美托咪定镇静，抑制患者咽反射，为平稳、可控的异物取出操作创造条件。右美托咪定作为高选择性α₂受体激动剂，具有镇静、抗焦虑及镇痛作用，且对呼吸的抑制作用轻微，是此类临床场景中的理想麻醉药物选择⁶。纤维支气管镜的应用对患牙定位起到关键作用，也印证了该器械在气道梗阻处理中的应用价值⁷。

初期使用马吉尔镊取牙失败的原因，在于气道解剖结构狭窄以及器械自身设计的局限性。这就要求临床及时调整治疗方案，最终换用长动脉镊成功取出患牙。本病例提示，临床需配备多样化的手术器械，并能够根据具体病情灵活调整操作方法⁸。

此外，本病例亦强调多学科协作的重要性。麻醉科医师、外科医师及护理人员的协同配合，是保障患者安全、有效处理并发症的关键。清醒镇静方案的应用，实现了对患者病情的实时评估与干预，避免了气管插管等创伤性操作的实施⁹。日高（Hidaka）等学者曾报道，采用视频辅助喉镜处理嵌顿于喉部的脱位牙桥，证实该技术可提供更清晰的术野视野，对安全实施气道异物取出操作、避免采用侵入性更强的手术方案具有重要意义¹⁰。莫塔吉（Mottaghi）等学者提出，采用直接喉镜检查并配合马吉尔镊等适宜器械及时干预，可有效取出气道异物；同时强调，快速干预与精准操作是减轻气道损伤、保障患者安全的核心¹¹。沙阿（Shah）等学者报道了1例声门异物取出病例，描述了通过直接喉镜联合取异物器械成功解除气道梗阻的过程，强调维持气道通畅、合理使用镇静药物对保障手术顺利实施、降低并发症风险的重要性，同时指出该类病例的处理需依赖经验丰富的医护团队及完善的器械配备。上述研究均提示，临床需研发专用器械，以实现气道异物的安全取出，且在操作过程中尽可能减轻患者的血流动力学波动及不适感。

结论

本病例报告表明，在清醒镇静下实施牙科手术时，针对罕见且危及生命的并发症，术前充分准备与多学科协作至关重要。右美托咪定清醒镇静联合纤维支气管镜检查的方案，在患牙定位及安全取出过程中发挥了不可替代的作用，避免了气管切开等侵入性操作的实施。综上，该罕见并发症的成功处理，凸显了术前周密规划、术中快速响应及应用先进气道管理技术，对于保障清醒镇静下牙科手术患者安全的重要意义。本病例为临床处理同类急症提供了宝贵参考，同时也强调牙科临床实践中需建立全面的并发症应急预案。

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作者：Ameerunnisha begum,Ramsesh Manohar Ram,Monisha Prasad
原文：DOI:10.1016/j.jobcr.2024.11.006