下颌阻生第三磨牙拔除术后并发“耳出血与茎突骨折”

下颌阻生第三磨牙拔除术后并发“耳出血与茎突骨折”

下颌阻生第三磨牙拔除术最常见的并发症包括干槽症、出血、张口受限、感觉异常、下颌角骨折等¹。以下为一例罕见的临床病例报告，描述了牙科诊疗过程中发生的一起特殊创伤事件——下颌阻生第三磨牙拔除术后并发“耳出血与茎突骨折”。

耳出血通常被视为危险的临床体征，需及时诊断并审慎处理²。其常与颅底骨折相关³，需立即予以关注。然而，也需警惕其他无需过度担忧的耳出血病因，以避免不必要的恐慌。目前文献中仅报道过1例第三磨牙拔除术后出现耳出血的病例⁴。

本报告还涉及下颌阻生磨牙拔除术中发生的同侧孤立性茎突骨折，该情况同样罕见。迄今为止，牙科诊疗过程中仅报道过2例孤立性茎突骨折病例：1例发生于局部麻醉注射时⁵，另1例发生于拔牙术后⁶。茎突骨折多继发于创伤，可单独发生，也可合并髁突、下颌角、下颌体等其他部位骨折⁷⁸。茎突骨折发生率较低，因其位置较深且角度适宜，不易发生骨折。但当茎突过长或形态异常时，其骨折风险会增加⁹¹⁰。此外，癫痫发作、大笑、咳嗽等突发的不协调肌肉痉挛也可能导致茎突骨折¹¹¹²。

病例报告

患者，女，23岁，因右下第三磨牙区域疼痛、肿胀就诊于牙科医生，诊断为阻生第三磨牙继发冠周炎。影像学检查显示48号牙（右下第三磨牙）远中阻生，遂决定并实施了外科拔牙术。术后30分钟，患者出现同侧耳出血，经外耳道（EAC）内加压包扎1小时后出血停止。次日，患者前往我院寻求进一步治疗。评估发现，患者存在吞咽困难、耳前区、咽部及下颌后区疼痛、张口受限、耳痛、耳鸣及颞下颌关节（TMJ）疼痛等症状。检查时，上述区域有压痛，且头部转向患侧时疼痛明显加剧。曲面断层片（OPG）（图1）显示右侧茎突骨折。立即请耳鼻喉科医生会诊，以排除鼓膜穿孔，并同时行脑部计算机断层扫描（CT）检查，结果排除了颅底骨折。建议患者进食软食、服用止痛药，并限制张口2周。复查时，患者症状完全缓解。



图1 曲面断层片示茎突骨折

讨论

本报告描述了拔牙术后出现的两种特殊情况：耳出血与同侧茎突骨折。

耳出血通常被视为严重的临床体征，因其常与创伤事件相关，尤其是颅底骨折³。因此，一旦出现耳出血，需进行紧急评估。然而，耳出血也可能由其他无害原因引起，如鼓膜破裂、外耳道前壁撕裂（可合并或不合并髁突骨折）²。耳出血的常见诱因包括道路交通事故、袭击或运动损伤。但如本病例所示，拔牙术后出现耳出血极为罕见。

本病例中，耳出血发生于拔牙术后即刻，出血颜色鲜红、呈被动性，经加压包扎1小时后停止。由于患者无外伤史、无Battle征（乳突区瘀斑）、无脑脊液耳漏，且出血非持续性，因此排除了颅底骨折所致出血的可能。此外，颅底骨折的其他典型特征（如鼓膜破裂、面瘫、听力障碍）也未出现³。区分髁突后移所致耳出血与颅底骨折所致耳出血至关重要，因为后者若对耳道进行干预或填塞，可能导致颅内感染，使临床情况复杂化。

本病例中曾怀疑髁突骨折，但因患者咬合关系正常、髁突运动无受限，故迅速排除了该诊断。但考虑到未骨折的髁突向后移位时，可能对耳道或鼓板造成创伤性冲击²。从解剖学角度来看，耳道与髁突之间仅隔一层纤维脂肪组织及鼓板或软骨，且髁突外侧1/3后方无骨性支撑¹³。因此，当颏部或下颌角受到创伤力导致髁突后移时，可能损伤耳道脆弱的软骨-骨结合部，有时甚至导致鼓板骨折²¹³，进而引起耳出血（图2）。这种情况在张口度较大时更易发生，如下颌阻生牙拔除术或后牙拔除过程中。本病例的曲面断层片显示茎突骨折，提示拔牙过程中髁突发生了创伤性移位。鼓板骨折的典型表现为耳道狭窄及耳道皮肤破裂¹⁴。本例患者耳部检查发现外耳道前壁（软骨部）有破损。非颅底骨折所致耳出血主要存在两大风险：耳部感染与耳道狭窄，治疗策略应以预防这些并发症为主¹⁵。



图2 茎突骨折及外耳道损伤的生物力学机制。（a）关节结节，（b）外耳道，（c）鼓板，（d）乳突，（e）茎突，（f）髁突

由于茎突解剖位置相对安全，拔牙术中发生茎突骨折较为罕见。但如本病例所示，当茎突存在异常过长¹⁶（曲面断层片上长度超过下颌支后缘高度的1/3）或形态异常¹⁰时，髁突后移产生的作用力可能导致其骨折。此外，下颌过度运动时，茎突下颌韧带的牵拉也可能导致茎突骨折。茎突骨折的初步临床诊断主要依据症状，如吞咽困难、耳痛、下颌运动受限、耳前区、下颌后区及颞下颌关节疼痛等。虽然曲面断层片可用于确认骨折，但茎突骨折片段的移位情况需通过CT检查评估，CT能清晰显示骨折片段与邻近重要结构的空间位置关系。


需注意，茎突紧邻颈动脉间隙，该间隙内有颈内动脉、颈内静脉、第9-12对脑神经及交感神经链¹⁷¹⁸，因此茎突移位可能引发潜在并发症。茎突前方有舌神经及耳颞神经，骨折的茎突若压迫上述任何结构，可能出现舌咽神经痛、晕厥等临床症状。此外，即使创伤后即刻茎突骨折无移位或无症状，骨折周围的纤维化或感染也可能后续引发创伤后茎突综合征⁹，该病症为一种类似Eagle综合征的疼痛性疾病。

无移位的茎突骨折可采取保守治疗，包括进食软食、药物治疗（如非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、卡马西平、类固醇激素）及局部麻醉注射（浸润麻醉或阻滞麻醉）⁷。通常需采用颌间固定限制下颌运动，使用颈托限制颈部运动，以防止下颌运动时骨折片段移位⁷¹⁰¹⁹。茎突骨折的固定期为2周，足以满足骨折愈合需求。相反，若保守治疗无效，或骨折尖端可能对重要结构造成损害，则需手术摘除骨折片段，手术可通过口内或口外入路完成¹⁷。

无论采用何种治疗方案，一旦出现耳出血或茎突骨折，均需及时识别并处理，以缓解患者焦虑，避免牙医面临执业困境。拔牙操作过程中，需注意避免下颌过度后移，防止施加过大创伤力。

结论

拔牙过程中，若向下颌施加过大力量（尤其是向后方向的力量），会增加外耳道及茎突遭受创伤的风险，可能诱发茎突骨折及耳出血，此类情况可采取保守治疗。但耳出血需进行紧急评估，同时需密切观察患者是否因茎突骨折出现潜在压迫症状，必要时需手术治疗。

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作者：Krishnakumar Raja, Gayathri Gopi, Elavenil Panneerselvam, Jegatheesan Ramamoorthy, Guruprasad Thulasi Doss, Aditi Rajendra Sharma
原文：DOI:10.1055/s-0036-1592086