下颌第三磨牙拔除术中诊断的舌神经断裂病例

下颌第三磨牙拔除术中诊断的舌神经断裂病例

舌神经是一条感觉神经，负责舌前三分之二的触觉、温度觉以及部分味觉刺激[1]。其解剖走行始于舌活动部实质内，在颌下间隙内于下颌舌骨肌上方的黏膜下位置穿行于口底。在此间隙内，该神经从颌下腺导管下方经过。
进入翼颌间隙前，舌神经仍位于黏膜下，且与下颌第三磨牙牙槽窝关系密切[2]。有研究发现，8%至17%的病例中，该神经位于第三磨牙的牙槽嵴水平[3,4]。

下颌神经分支损伤是所有外科手术中最常见的神经损伤类型[5]。舌神经损伤是下颌智齿拔除术的典型且严重并发症，部分学者报道其发生率在0.5%至8.9%之间[2,6]。下颌智齿拔除术是舌神经损伤的最常见原因。

若手术过程中发现神经直接断裂，建议尽快进行神经缝合。但大多数情况下，无论手术采用局部麻醉还是全身麻醉，外科医生通常在术后复查时才发现神经损伤。

部分学者主张在观察一段时间后进行早期神经修复手术[7,8]。若决定早期修复，首要的手术挑战是定位并对合神经断端。大多数神经缝合术需在拔牙后至少三个月在全身麻醉下进行。

本文报道1例下颌第三磨牙拔除术中诊断的舌神经断裂病例，患者于术后1天在局部麻醉下接受早期直接缝合治疗，预后良好。

病例报告

患者，男，26岁，在牙科学院诊所接受左下第三磨牙拔除术。手术过程中发现舌神经直接断裂，患者术后立即出现同侧舌麻木。

患者无神经系统疾病及全身性疾病。由于术者未掌握相关技术，未当场进行直接修复。患者于术后1天转诊至口腔外科进行临床监测。

神经学检查证实左半舌麻木，无感觉异常或神经活动迹象，遂决定进行早期神经再连接术。采用之前的手术入路，翻起舌侧瓣，在局部麻醉下探查舌神经。

使用盐酸阿替卡因肾上腺素溶液行舌神经阻滞麻醉。神经断端易于定位（见图1），在双目放大镜下用7-0可吸收缝线进行直接缝合。图2为神经缝合术中所见。


图1

手术入路及神经断端定位术中所见。蓝色箭头：神经断端；VF：前庭瓣；LF：舌侧瓣；AS：牙槽窝；37：左下第二磨牙。


图2

神经缝合术中所见。蓝色箭头：神经缝合处；VF：前庭瓣；LF：舌侧瓣；AS：牙槽窝；37：左下第二磨牙。

患者术后1个月复查，主诉舌触觉和味觉部分恢复，伴间歇性感觉异常。进行多项神经学检查，结果显示存在客观性感觉减退，针刺试验反应减弱，两点辨别阈升高。

术后6个月随访时，同侧舌尖感觉减退仍存在，但针刺试验反应明显改善，两点辨别阈降低。感觉减退范围缩小，仅累及舌尖，味觉完全恢复。

讨论

周围神经由多条轴突构成，轴突外被神经内膜包裹形成神经纤维。这些神经纤维聚集成束，外被神经束膜包裹[9]。神经的基本损伤可分为三个阶段。

神经失用是神经受暂时性抑制，无解剖结构损伤，预后良好。轴索中断指轴突受损但神经束膜结构保留，导致神经传导中断，随后远端轴突发生变性；神经断裂则指神经纤维完全物理性断裂[10]。桑德兰分类法明确了损伤的不同阶段。

由于舌神经的解剖位置与舌侧皮质骨板处于不同水平（包括牙槽嵴水平或其上方），外科医生在第三磨牙拔除术中必须特别注意保护舌神经[4]。舌神经损伤的常见机制包括舌侧牵开器压迫、活动的舌侧皮质骨碎片牵拉[2]等。

这些神经损伤可导致暂时性或永久性感觉异常或部分舌麻木。当在磨牙后区远中及舌侧软组织做切口时，使用旋转器械或刀片可能导致神经完全断裂。

文献综述中，皮ppi等人回顾28项研究后报道，暂时性舌神经损伤发生率为0.2%至8.9%，其中排除了已淘汰且危险的舌侧劈开技术相关数据。永久性神经损伤发生率为0%至1.7%[6]。

舌神经损伤发生率难以确定，因其受患者、术者及术中多种因素影响。报道最多的危险因素包括患者解剖结构（尤其是阻生、水平阻生或远中阻生的牙齿以及神经位于牙槽嵴水平）、术者经验及舌侧瓣翻起[11,12]。

有学者提出使用舌侧骨膜牵开器进行保护，但这一做法仍存争议，目前尚无证据表明其对术后舌感觉异常有预防作用[12]。文献中描述了多种瓣设计，但切口应在颊侧牙龈处[13]。

皮ppi等人强调，在牙齿分割或远中及舌侧根周截骨时，钻头损伤舌神经的风险增加。他们建议先进行下颌第三磨牙次全分割，然后使用牙挺或其他手持器械完成碎片分离，以防止术中医源性穿破舌神经走行区域的牙槽骨壁[6]。

本例中，神经损伤的原因似乎是手术入路和瓣设计时，切口过于偏向舌侧和远中，这可能与切口方式及神经位于牙槽嵴水平有关。

若术中诊断神经断裂，多数学者建议在全身麻醉下立即进行显微神经缝合[2,7,8,14]。更常见的情况是在术后复查时发现感觉异常。此时建议每月监测一次感觉功能。

治疗方案需根据神经功能的临床检查结果确定：若患者存在自发性感觉异常，或舌部机械刺激可引发患者感知，则可推测神经仍有部分功能保留[8]。

目前关于神经完全恢复的时间及最佳修复时机尚无共识，但多数学者认为修复应在损伤后6个月至12个月内进行[15]。普遍认为，神经损伤后超过1年再进行修复，效果会下降[14,16]。


目前尚无比较受损舌神经修复与未修复预后的研究发表。由于神经损伤类型多样，此类比较存在一定难度。一般认为，神经完全断裂后，自发恢复的可能性较低。

神经修复最简单的技术是神经断端直接对合后行神经外膜缝合。缝合时需无张力，使用7-0至8-0聚酰胺单丝缝线行4至6针神经外膜缝合[7,8]。

若为延期修复，神经断端会形成神经瘤，缝合前需切除神经瘤，以避免纤维组织形成[2,8,17]。若出现炎症反应或断端退缩，可能导致神经断端定位困难[7]。

若因神经退缩或部分破坏无法直接对合缝合，建议取自体耳大神经或腓肠神经进行神经移植[2,16]。文献中描述了多种手术入路：通过磨牙舌侧沟内切口翻起舌侧瓣，可延伸至前牙区；向后可重复第三磨牙手术入路，延伸至磨牙后三角区或喙突处[2,7,16]。

加尔科内等人描述了通过口底黏膜入路进行神经探查和显微缝合[17]。目前尚未发现有文献报道在局部麻醉下进行延期舌神经修复术。

本例中，我们决定使用刚完成的第三磨牙牙槽窝手术入路，以减少瘢痕形成，同时增加舌侧组织分离范围。这使得在水肿发生前，可在局部麻醉下直接定位并缝合神经断端。

结论

研究表明，早期恢复神经连续性可显著提高舌感觉完全恢复的概率。对于神经直接断裂的病例，及时的专科处理似乎是减少该医源性事件相关后遗症的关键因素。

仅有部分进行第三磨牙拔除术的外科医生具备开展显微神经缝合的技术条件和能力。然而，即使在局部麻醉下，用最细的缝线对可触及的神经断端进行缝合，也有助于后续的神经再连接。

舌神经损伤是下颌智齿拔除术的主要并发症之一，在决定是否进行该手术时应予以慎重考虑。

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作者：Aurélien Godard,Gaël A. Millot
原文：DOI: 10.1051/mbcb/2022036