牙周炎患者系统治疗专栏 | 上前牙区牙列缺损伴牙周炎和错𬌗畸形的多学科综合治疗与功能美学重建效果观察（附1例报告）

牙周炎患者系统治疗专栏 | 上前牙区牙列缺损伴牙周炎和错𬌗畸形的多学科综合治疗与功能美学重建效果观察（附1例报告）
引用本文

刘智，许砚耕，胡文杰，等. 上前牙区牙列缺损伴牙周炎和错𬌗畸形的多学科综合治疗与功能美学重建效果观察（附1例报告）[J]. 中国实用口腔科杂志，2025，18（6）：674-681. DOI：10.19538/j.kq.2025.06.006.

基金项目

国家自然科学基金（61876005）；北京市卫生健康委员会住培质量提升探索及推广项目（住培-2022jv01203）

作者姓名

刘    智a，许砚耕a，胡文杰a，施    捷b，韩子瑶a，徐    涛c，刘云松d

作者单位

北京大学口腔医学院·口腔医院a牙周科，b正畸科，c急诊科，d修复科；国家口腔医学中心；国家口腔疾病临床医学研究中心；口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室；国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，北京 100081

通信作者

胡文杰，电子信箱：huwenjie@pkuss.bjmu.edu.cn；刘云松，电子信箱：kqliuyunsong@163.com

摘要

      上前牙区多牙缺失常因软硬组织缺损、邻牙移位和异常覆𬌗覆盖等，造成修复空间不足、美学效果欠佳等问题，为种植修复带来挑战。文章展示1例伴牙周炎和错𬌗畸形且邻牙条件不良的上前牙美学区多牙缺失病例，经详细的病情分析和缜密的方案制定，按照序列治疗程序完成系统治疗，包括牙周基础治疗控制炎症、正畸治疗改善咬合关系与修复空间、种植同期行引导性骨再生术创造硬组织条件与恢复轮廓，以及最终通过种植修复恢复牙列完整性，显著改善了美学效果与功能。该病例体现了多学科综合治疗在上前牙区牙列缺损修复中的关键作用，为类似病例的临床处理提供系统性的诊疗思路与参考依据。

关键词

种植修复；前牙美学；引导性骨再生；牙列缺损；牙周炎；错𬌗畸形；多学科治疗

上前牙区是口腔美学与功能的核心体现区域，该区域牙齿缺失常导致发音困难、美观缺陷等问题，严重妨碍日常生活和社会交往［1］，其临床处理是口腔医生面临的难题。种植牙被誉为人类的“第三副牙齿”，是牙列缺损的重要治疗手段［2］。理想的种植修复不仅能有效恢复牙列完整、重建咀嚼功能，且在构建牙槽骨轮廓、维持软组织形态和恢复面部美观方面展现出独特价值。然而，缺牙后常伴随的软硬组织轮廓塌陷，以及因邻牙倾斜和对颌牙伸长导致的修复空间丧失，为上前牙区的功能重建和美学改善带来挑战，需要牙周科、正畸科和修复科等多学科综合治疗［2］。
本文介绍并讨论1例上前牙区牙列缺损病例的病情分析和临床治疗策略，完整展示包括牙周基础治疗、正畸治疗、软硬组织增量和种植修复治疗的多学科综合诊疗过程，为类似病例的临床诊疗提供一定经验。

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病例资料

1. 1    一般情况    患者女，初诊年龄52岁，于2021-01-14以“要求修复上前牙”为主诉来北京大学口腔医院牙周科就诊。患者多年前于外院行上前牙烤瓷固定桥修复，3个月前因修复体松动将其拆除。患者自述偶有刷牙出血，量少可止；无牙周治疗史，每日刷牙2次，不使用邻面清洁工具。患者否认家族史、系统性疾病史、过敏史和长期服药史，不吸烟。

1. 2    口腔临床检查   前牙区：11预备体形态，松动Ⅰ度；12预备体形态，腭侧劈裂，断面位于龈上1.5 mm，可探及大量腐质，不松动；21缺失；22残根，断面位于龈下2 mm。上前牙区唇侧牙槽骨轮廓塌陷明显；下前牙过长，Spee曲线异常。上颌牙列中线与面部中线不齐，上颌牙列中线右偏约2 mm。

口腔卫生状况一般，菌斑、软垢中量，牙石（++ ~ +++）。全口牙龈色红、圆钝、质软，出血指数（bleeding index，BI）普遍2 ~ 4。探诊深度（probing depth，PD）普遍3 ~ 5 mm，部分后牙6 ~ 7 mm；可探及附着丧失，根分叉病变（furcation involvement，FI）为Ⅰ ~ Ⅱ度。全口牙齿切端及𬌗面磨耗较重，后牙尖窝咬合关系不协调。初诊洁治后口内像及全口牙周检查表见图1 ~ 2。




1. 3    影像学检查    前牙区根尖片示：11冠部缺损，根管内未见根充影，根尖周可见低密度影；12冠部缺损，冠部低密度影达牙本质深层；21缺失，剩余牙槽骨高度尚可；22冠部大面积缺损影，根管内可见根充影，根尖周未见低密度影。下前牙牙槽骨吸收范围普遍为根颈至根中1/3。见图3。



1. 4    诊断    诊断    牙周炎（Ⅲ期B级［3］）；11慢性根尖周炎；12深龋；22牙体缺损；上颌牙列缺损；错𬌗畸形。

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病情分析及治疗方案设计

2. 1    病情分析    本病例为上前牙区牙列缺损，同时伴有唇侧软硬组织轮廓塌陷、邻牙状况不佳、修复空间不足等问题。为理清治疗思路，首先对主诉区病情与种植修复的难点进行分析。

2. 1. 1    牙周状况不佳，种植风险较高    全口牙龈普遍红肿，部分后牙位点PD为6 ~ 7 mm，属于牙周炎患者；且口腔卫生状况不佳，自我菌斑控制能力差，增加了种植修复生物学并发症发生风险。

2. 1. 2    覆𬌗覆盖异常，修复空间不足    下前牙普遍过长，前牙覆𬌗覆盖异常，导致上前牙区𬌗龈距离过短，种植修复空间不足，无法直接进行种植修复。同时，双侧后牙磨耗及尖窝咬合关系不协调，不利于建立维持牙周和种植体周组织健康的稳定咬合关系。

2. 1. 3    邻牙及软硬组织条件不佳，影响美学效果    邻牙状况复杂：11根尖周低密度影，常规修复前需行完善的根管治疗，若根尖周炎症控制不佳，可能影响邻牙种植体的骨结合［4］；12龋坏范围大，剩余健康牙体组织薄弱，修复方案选择受限；22牙体组织缺损严重，剩余冠根比失调，难以常规修复。上述因素均增加了上前牙种植美学修复效果的不确定性。
软硬组织条件不佳：上前牙唇侧骨板薄，牙槽嵴吸收，软硬组织轮廓塌陷，影响美学效果。此外，上颌牙列中线与面部中线未对齐，上颌牙列中线右偏约2 mm，常规种植修复后，微笑美学效果欠佳。

2. 2    治疗方案设计

2. 2. 1    控制牙周炎症，恢复牙周健康    对患者进行口腔卫生宣教（包括刷牙方法及牙线使用等），完善牙周基础治疗，恢复全口牙周组织健康，为后续治疗提供基本保障。

2. 2. 2    正畸治疗调整咬合关系，改善种植修复空间    针对前牙区修复空间不足和覆𬌗覆盖异常问题，提出2种方案。①下前牙局部正畸治疗：仅对下前牙行局部正畸治疗，实现一定程度的下前牙压低、内收、排齐，改善上前牙修复空间。②全口正畸治疗：在恢复上前牙修复空间的同时，全口正畸治疗改善后牙尖窝关系，形成有利于牙周及种植体周组织长期稳定的咬合关系。

2. 2. 3    合理决策邻牙治疗方案，确保美学效果和长期稳定    缺牙区邻牙条件不佳，为确保种植修复治疗长期效果，提出2种方案。①保留11、12，拔除22：11行根管治疗，待根尖周炎症控制后择期桩核冠修复；12去净腐质后进行评估，若剩余牙体组织充足，冠根比协调，可于根管治疗后行桩核冠修复；22剩余冠根比严重失调，缺乏常规修复条件，考虑拔除后种植修复。②同期拔除11、12、22：因保留11、12需多次就诊，存在治疗周期长、治疗成本高、预后不确定、美学效果不佳等问题，可选择同期拔除11、12、22后择期种植修复治疗。

2. 2. 4    种植同期硬组织增量，恢复唇侧软硬组织轮廓    上前牙缺牙区唇侧牙槽骨轮廓塌陷，可考虑在种植同期行引导性骨再生（guided bone regeneration，GBR）术，改善唇侧软硬组织轮廓，形成有利于牙周及种植体周健康和符合美学要求的前牙软硬组织形态。

2. 2. 5    定期牙周支持治疗（supportive periodontal therapy，SPT）    在完善的牙周基础治疗后炎症控制良好的前提下，可进入后续治疗阶段。在正畸治疗期间，每3 ~ 6个月行SPT；正畸结束后每6个月行SPT，根据患者的口腔卫生状况和牙周、种植体周健康情况，必要时缩短SPT间隔。

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治疗过程及结果
与患者充分沟通后，最终确定的治疗方案为牙周-全口正畸-种植修复联合治疗，即同期拔除11、12、22，通过牙周基础治疗控制炎症，全口正畸治疗压低下前牙并改善后牙尖窝咬合关系，创造修复空间后行上前牙种植修复治疗。患者签署知情同意书。
3. 1    牙周基础治疗    ①口腔卫生宣教：指导患者进行正确的口腔卫生清洁，为后续治疗创造良好的口腔卫生环境；②微创拔除11、12、22；③行全口洁治和PD ≥ 4 mm位点的刮治及根面平整；④在正畸治疗期间定期牙周复查，关注牙周组织健康情况，控制牙周炎症。牙周基础治疗后（2021年12月），PD ≥ 5 mm位点百分比由19.4%下降至2.1%，BI ≥ 3位点百分比由76.9%下降至6.3%。见图4。



3. 2    全口正畸治疗    在牙周炎症控制较好的情况下与正畸科医生会诊后，患者于2022年1月开始进行全口隐形矫治，33—43行邻面去釉，正畸治疗期间每3 ~ 6个月行牙周定期维护。见图5。2022年9月，患者结束正畸治疗。下前牙正畸治疗压低内收效果明显，前牙覆𬌗覆盖情况改善，创造了上前牙修复空间，同时后牙咬合关系良好；但上颌牙列中线相对面部中线仍右偏约2 mm。见图6。




3. 3    上前牙区牙列缺损种植修复治疗

3. 3. 1    缺牙区种植修复方案设计    正畸治疗结束后，上颌牙列中线仍相对面部中线右偏约2 mm，考虑到继续调整上颌牙列中线位置可能会影响后牙咬合关系，且进一步延长治疗周期，与正畸科医生及修复科医生三方会诊后，设计以下2种种植修复方案。①维持上颌牙列中线偏移，无牙间隙：在11、21对应位置植入2颗种植体，12—22行种植固定桥修复，以确保上前牙区无牙间隙，但种植修复后上颌中线右偏2 mm。②对齐中线，保留牙间隙：在12、21对应位置植入2颗种植体，12—21行种植固定桥修复，22不修复，11和21牙冠形态保持对称，并保证上颌牙列中线与面部中线对齐，但21与23之间会存在约2 mm牙间隙。
与患者进行充分沟通后选择维持上颌牙列中线偏移设计方案，以保证上前牙区齿龈关系协调。

3. 3. 2    11、21种植同期GBR术及种植Ⅱ期手术    于2023年1月行11、21种植同期GBR术。术前锥形束CT（cone beam CT，CBCT）示，11、21种植位点牙槽骨宽度和高度良好。见图7。术区常规消毒铺巾，局部浸润麻醉下，沿12—22牙槽嵴顶做水平切口，13、23近中轴角处行垂直切口，翻开唇侧全厚瓣。导板辅助下球钻定点，扩孔钻扩孔，直径2.2 ~ 2.8 mm，逐级备洞至深12 mm，约为Ⅲ类骨质。颈部成形及攻丝后，11、21处植入Straumann® BL 3.3 mm × 10.0 mm种植体（Straumann，瑞士）。11种植体唇侧边缘位于骨嵴顶根方1 mm，余边缘位于骨嵴顶根方2 mm；21种植体腭侧边缘平齐骨嵴顶，余边缘位于骨嵴顶根方2 ~ 3 mm。扭矩约为35 N·cm，初期稳定性良好，置封闭螺丝。



种植术同期，于11、21唇侧骨凹陷处植入Bio-Oss®骨粉（0.5 g，Geistlich公司，瑞士），表面覆盖Bio-Gide®胶原膜（13 mm × 25 mm，Geistlich公司，瑞士）。为避免关闭嵴顶创口导致唇侧龈瓣冠向复位过度减张，修整并一定程度复位唇侧软组织瓣；再在嵴顶胶原膜表面覆盖倍菱®胶原蛋白海绵（1.5 cm × 4.5 cm，北京益而康生物工程有限公司），4-0不可吸收线适当拉拢缝合唇腭侧龈瓣。调整嵴顶胶原蛋白海绵位置，使其完全覆盖唇腭侧龈瓣之间宽约4 ~ 5 mm的间隙，5-0可吸收线间断缝合纵切口。术后根尖片示，种植体位置良好。
术后1周内口服罗红霉素片（0.15 g/次，2次/d）及布洛芬缓释胶囊（0.3 g，必要时服用）。术后2周内使用0.12%复方氯己定溶液含漱（10 mL/次，2次/d）。11、21种植术后6个月（2023年7月），行种植Ⅱ期手术，可见上前牙区软硬组织轮廓稳定，更换直径3.6 mm、高5 mm愈合基台。见图8。



3. 3. 3    12—22修复治疗    11、21种植Ⅱ期术后1个月（2023年8月），行12—22上部结构临时修复。见图9a ~ c。种植Ⅱ期术后15个月（2024年10月），更换永久氧化锆全瓷固定桥，下前牙行松牙固定。可见，上前牙区齿龈关系协调，唇侧软硬组织轮廓丰满，上颌牙列中线稍右偏，无明显牙间隙。见图9d ~ f。患者对治疗结果满意。



3. 4    随访情况    永久修复后10个月（2025年8月）复查示，上前牙区软硬组织轮廓稳定，全口咬合关系良好，患者对微笑美学效果满意。见图10。



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讨论
4. 1    良好的牙周炎症控制是多学科综合治疗的基本保证    牙列缺损不但影响功能，且易伴发软硬组织轮廓塌陷、修复空间丧失等问题，通常需要正畸科、修复科等多学科综合治疗，以实现理想的功能重建与美学恢复，而牙周健康则是多学科综合治疗的基本保证［5］。

研究表明，种植治疗前，牙周炎症的良好控制是十分必要的。未经治疗的牙周炎患者发生种植体周炎及种植失败的风险均高于牙周健康者［6］。一项系统综述表明，牙周炎患者发生种植体失败的总体风险增加74%，发生种植体周炎的风险是牙周健康者的4倍［7］。但牙周炎并非种植治疗的禁忌证，重度牙周炎患者接受完善的牙周治疗控制感染后，其种植成功率与牙周健康者无显著差异［8］。对于牙周炎患者的种植时机的选择目前尚未完全统一［9-10］；一般认为应达到以下标准：全口菌斑指数< 20%，全口探诊出血位点百分比< 25%，全口PD > 4 mm位点应至少控制在8个以下［11］，核心要点在于必须在牙周健康基础上开展种植治疗。在种植修复完成后，应密切随访，积极行牙周维护治疗，保证天然牙和种植牙的牙周及种植体周健康。
同样，成人正畸治疗开始移动牙齿前消除炎症是第一步［12］。根据中华口腔医学会于2023年发布的牙周病患者正畸治疗指南，正畸治疗前需要满足全口菌斑指数< 20%，探诊出血位点百分比≤ 15%，PD ≤ 3 mm［13］。个别经基础治疗仍存在深牙周袋的位点需有针对性地选择局部牙周手术，进一步减小牙周袋的深度，纠正软硬组织的不良形态，争取一定程度的牙周组织再生［12］。完善的牙周维护是牙周病患者取得良好正畸治疗效果的基础［14］。在整个正畸治疗过程中，应每隔3 ~ 6个月行牙周维护［15］。
本病例中，患者在正畸和种植修复治疗前进行了完善的牙周基础治疗，在正畸治疗期间定期行牙周维护，良好的牙周炎症控制为正畸及种植修复治疗的安全和良好治疗效果提供坚实保障。


4. 2    正畸治疗在重建修复空间与咬合功能中发挥关键作用    长期牙列缺损易出现修复空间不足、对颌牙过长、覆𬌗覆盖异常等问题，上前牙区较高的美学要求进一步增加了种植修复的困难。正畸治疗在调整咬合关系、恢复修复空间、维护牙周及种植体周健康稳定等方面发挥关键作用。

前牙缺失后，对颌牙过长导致种植修复空间高度不足的情况在临床较为常见。以往对于过长牙的治疗包括调磨过长牙牙尖、根管治疗后截冠等以获得修复间隙，但上述治疗方法会损伤过长牙的牙体组织及牙髓组织健康，增加患者不适［5，16］。通过正畸治疗压低过长牙，可在尽量减少牙齿损伤的情况下恢复修复空间。
种植体与牙槽骨的骨结合缺少牙周膜的存在，与天然牙相比，种植体对感觉的灵敏度和𬌗力缓冲能力下降，易出现咬合负载过高的情况［1］。此外，与轴向负载相比，在非轴向负载下，种植体和骨组织受到的应力更大，且应力集中的面积也更大［17］。过高负载会导致种植体周炎和边缘骨吸收，从而影响种植修复的长期稳定性［18］。若患者菌斑控制不佳，种植体周组织出现感染和炎症时，负载过重会加重菌斑引起的骨吸收，使疾病进展大大加速［19］。不可避免的是，由于前牙区特殊的解剖位置与咬合关系，前牙区种植体会承受一定大小的侧向载荷。异常覆𬌗覆盖可能会进一步增加前牙区种植修复体因侧向力而导致的骨吸收发生风险［18］。因此，良好的咬合关系对维护种植体周长期健康稳定十分重要。通过正畸治疗改善前牙覆𬌗覆盖情况，在恢复美学效果的同时，也可改善天然牙及种植体负载情况，为前牙区牙周及种植体周的长期稳定打下良好基础。
本病例中，通过接受正畸治疗，实现了下前牙的压低内收，在重建上前牙修复空间的同时，也改善了前牙覆𬌗覆盖情况，为前牙美学恢复和牙周及种植体周的长期稳定创造良好条件。

4. 3    软硬组织增量在改善种植条件和恢复美学轮廓中的应用    上前牙唇侧骨板主要由束状骨构成，牙齿缺失后，牙周膜断裂，失去生理性刺激，束状骨常不可逆地吸收，导致上前牙缺牙区唇侧骨外形多呈凹陷状，软硬组织轮廓塌陷［2］。
GBR术是牙槽骨增量常用手段之一，为解决种植术前牙槽骨局部骨量不足提供了有效方法［20-21］。美学区上前牙种植同期GBR术可获得良好的植骨效果［22］，其在恢复牙槽骨量的同时，对美学区软组织也有一定影响。研究表明，美学区种植同期GBR术对唇侧软组织高度、唇侧根面凸度的改善较为确切，但对于龈乳头高度、软组织质地和总体粉色美学评分的影响仍需更多循证依据［23］。
在GBR术中，为实现手术创口的关闭，常规术式需对龈瓣进行充分减张并冠向复位，导致术区唇侧膜龈联合冠向移位、前庭沟变浅，修复后角化黏膜宽度明显减少，使种植体周组织长期健康面临风险［24-25］。适当拉拢龈瓣并应用胶原蛋白海绵覆盖嵴顶的创口间隙，可在减少唇侧龈瓣冠向复位程度的同时保护创口，确保骨增量效果并尽可能保存种植位点唇侧角化黏膜宽度，实现软硬组织兼顾，有利于种植体周的长期健康稳定［26-27］。有研究表明，手术部位胶原蛋白海绵的应用，可促进牙龈软组织的愈合，减轻术后出血反应，且不影响早期的种植体骨结合［28］。
本病例通过上前牙种植同期GBR术恢复了上前牙唇侧硬组织轮廓，术中使用胶原蛋白海绵实现了软组织的良好封闭和愈合，保存了种植位点唇侧角化黏膜宽度；在实现上前牙良好种植美学修复效果的同时，也有助于维护种植体周的长期健康稳定。
综上，本文展示1例上前牙区牙列缺损病例的病情综合分析和临床诊治过程。经过完善的牙周基础治疗，患者全口牙周炎症得到良好控制。通过全口正畸治疗，患者的咬合情况得到改善，不仅为上前牙种植修复提供空间，同时也建立了有利于牙周及种植体周健康稳定的咬合关系。通过种植修复治疗，患者恢复了上颌牙列的完整。最终达到消除炎症、恢复功能及改善美观的治疗目标。本病例的病情分析和诊治过程充分显示出上前牙区牙列缺损种植修复的复杂性和处置难度，以及临床处理的方法和效果，为今后解决此类问题提供了经验参考和临床指导。