老年患者中通过阻生牙植入牙种植体以支持固定局部义齿

在老年患者中通过阻生牙植入牙种植体以支持固定局部义齿，作为有创拔牙手术的替代方案

与颅颌面综合征无关的多颗牙阻生是一种罕见的情况，在为成年患者实施外科/修复治疗时，会给牙医带来治疗难题。本病例报告介绍了1例采用两种不同方案修复多颗阻生牙的老年患者。在第二象限，医生先拔除阻生牙，随后进行组织再生并植入种植体；在第三象限，医生通过阻生牙植入种植体，以支持固定局部义齿修复。对于无法接受手术和正畸牵引、且/或拒绝接受创伤性更强的拔牙手术的中老年患者，通过阻生牙植入牙种植体可为其种植体支持式修复提供一种可行的治疗选择。

引言

在制定牙种植体相关治疗方案时，牙医有时会遇到拟植入种植体的区域存在牙根残留和/或阻生牙的患者。这种临床情况可通过多种方式解决：

1. 可通过正畸牵引将阻生牙移动至更有利的位置。有文献报道，该方案适用于青少年患者及30岁以下患者[1]。

2. 可制定外科方案，通过倾斜种植体或将其植入阻生牙的前庭侧或腭侧/舌侧，避免侵犯阻生牙或牙根碎片[2]。

3. 文献中还提及另一种方案：拔除阻生牙或牙根碎片后进行引导组织再生。在成年患者的治疗中，该方案被视为解决此问题的金标准[3]，但该方案创伤性更强，治疗周期也更长。

4. 最后，使用短种植体或超短种植体也可避免与阻生牙发生干扰[4]。

自20世纪50年代Branemark发现骨结合现象以来，骨组织与种植体表面的直接接触一直被视为评估骨内种植体周围愈合反应的主要标准。骨结合种植体通过骨组织与种植体表面的紧密接触实现牢固连接[5]。整个过程涉及一系列复杂事件，包括形成临时纤维蛋白基质（由血管、胶原纤维和骨小梁构成），随后该基质会逐渐成熟为板层骨和骨髓[6,7]。

2009年，Davarpanah和Szmukler-Moncler首次发表了一系列文章[8-12]，提出在钻孔和植入种植体时，可有意使其与牙体组织、残留牙根或阻生牙接触，这一观点是范式层面的创新。中期随访结果显示，该方案的成功率与传统种植体植入方案相近。基于这一原理，通过阻生牙植入种植体似乎可成为一种潜在的治疗替代方案[13]。

本临床病例报告介绍了1例无相关综合征的多颗阻生牙老年患者，该患者采用两种不同方案完成修复治疗。在第二象限，医生采用中老年患者阻生牙治疗的经典方案：拔除阻生牙，同时进行组织再生并植入种植体；在第三象限，医生通过阻生牙植入种植体，以支持固定义齿修复。据作者所知，这是首篇报道在多颗垂直位阻生牙患者中采用该替代方案的病例报告。

病例报告

2017年9月，1名78岁女性患者前来我科就诊，要求拔除第三象限（左下乳尖牙及两颗乳磨牙）的乳牙。该患者美国麻醉医师协会身体状况分级（ASA）为I级，无服药史，无药物过敏史，不吸烟，也无其他成瘾习惯。临床检查发现，患者第三象限存在成年后仍滞留的乳牙，且伴有明显松动（图1A），并已引发疼痛。X线片显示，患者上下颌均存在多颗阻生牙，左下象限（尖牙和磨牙区）可见乳牙滞留；此外，还观察到右上尖牙、左下尖牙及左下两颗前磨牙阻生（图1B）。


图1

（A）第三象限临床图像，可见乳牙（尖牙、第一乳磨牙及第二乳磨牙）；（B）患者全景X线片，显示多颗阻生牙（第一象限1颗尖牙，第三象限1颗尖牙及2颗前磨牙），同时可见第二象限已植入的种植体。

该患者曾于8年前（2009年4月）前往我科就诊，当时拔除了左上乳尖牙，同时拔除了腭侧埋伏尖牙，并采用精细颗粒异种移植物（Apatos，Osteógenos公司，西班牙马德里）进行同期组织再生。在同一次手术中，医生植入了1枚种植体（外六角型，直径3.8mm×长度10mm，Defcon TSH®，Phibo公司，西班牙巴塞罗那）。8年后，该种植体支持的牙冠临床效果良好，且从未出现任何问题（图2A、2B），但患者因此前手术及术后恢复过程中遭受的创伤，拒绝在下颌骨接受类似手术。


图2

（A）临床图像：左上象限尖牙区种植体植入8年后，种植体支持牙冠的临床效果良好；（B）第二象限尖牙区种植体-牙冠复合体根尖片，未见骨吸收。

基于上述原因，医生建议通过阻生牙植入种植体以实现固位。本治疗方案的制定符合《赫尔辛基宣言》中关于人体受试者研究的相关准则。医生已向患者详细说明治疗过程、相关风险及可能出现的并发症，患者签署知情同意书后同意接受治疗。需注意的是，自患者8年前首次就诊以来，其阻生牙的位置未发生任何变化（图3）。


图3

患者8年前的全景X线片。截至目前，阻生牙位置未发生明显变化。

拔除乳牙后，医生在尖牙区（直径3.75mm）和第二前磨牙区（直径4.1mm）分别植入2枚外六角种植体（S.I.N.种植系统，巴西圣保罗），种植体长度均为10mm。手术在局部麻醉下进行，种植体分别通过尖牙区和第二前磨牙区的阻生牙完成植入。由于牙体组织硬度较高，需完成完整的钻孔序列，并配合大量冲洗（图4A）。对于单个开裂缺损及种植体暴露的螺纹，医生采用细颗粒异种移植物（Apatos，Osteógenos公司）进行移植（图4B），未使用任何膜材料；手术部位采用5-0聚酰胺多股缝线（Supramid，Aragó公司，西班牙巴塞罗那）缝合。


图4

（A）拔除乳牙后临床图像，已完成通过阻生牙的钻孔序列；（B）通过阻生牙植入种植体后临床图像，已采用颗粒状异种移植物对间隙进行再生修复；（C）术后根尖片，显示通过阻生牙植入的种植体。

术后根尖片显示，第二前磨牙区种植体完全穿透阻生牙，而尖牙区种植体仅穿入阻生牙的牙冠部分（图4C）。患者术后无疼痛记录，通过阻生牙植入的两枚种植体均顺利愈合。术后10天拆除缝线，在整个愈合期对患者进行严密随访，并分别于术后1个月和2个月安排随访检查。

术后4个月进入治疗第二阶段，连接愈合基台。15天后进入修复阶段，制作种植体支持的金属烤瓷义齿。为优化修复体牙冠的颈缘形态，医生采用个性化螺丝固位基台支持修复体（图5A、5B）。修复体采用含丁香油的氧化锌基临时粘固剂（Temp-Bond Original，Kerr Dental公司，美国底特律）粘固于基台上（图6A、6B）。


图5

（A）个性化基台螺丝固位于种植体的临床图像，牙龈健康状况良好；（B）根尖片，确认个性化基台适配良好。


图6

（A）临床图像：在个性化基台上试戴金属修复体；（B）固定局部义齿咬合面观。

随访期间，患者病情进展顺利，符合布瑟（Buser）等[14]及科克伦（Cochran）等[15]制定的成功标准。随访拍摄的X线片显示，种植体周围未见透射线影像，骨-种植体界面及阻生牙-种植体界面均未出现异常反应。在交付最终修复体后，患者每6个月复诊一次，接受临床检查和影像学检查（图7）；截至目前（随访24个月），未出现任何失败迹象或症状，各治疗阶段均未发生并发症。


图7

随访24个月后的根尖片。阻生牙及种植体均未发生任何变化。

患者对治疗效果表示满意，尤其对避免拔牙创伤感到欣慰。

讨论

有文献报道，牙阻生的发生率高达25%~50%[16]。与颅颌面综合征无关的多颗牙阻生较为罕见，给牙医带来了治疗挑战[17]。对于青少年和年轻成人，首选治疗方案是联合采用手术与正畸牵引，将阻生牙移动至正常位置。在此背景下，贝克尔（Becker）和乔舒（Chaushu）[1]对腭侧埋伏尖牙进行了研究，得出结论：成人埋伏尖牙正畸治疗成功的预后较年轻患者更差，且预后随年龄增长而恶化；此外，在老年患者中实施该治疗，获得成功所需的时间也会显著延长。

因此，阻生牙病例通常采用“手术+后续修复”的治疗路径。从这一角度而言，拔除阻生牙后同期植入种植体并进行组织再生被视为“金标准”治疗方案[3]。但该方案创伤性更强，治疗周期更长，尤其在皮质骨保存不佳的情况下，可能无法在同一次手术中植入种植体，因此常被患者拒绝。

尽管在常规情况下，临床医生更倾向于在健康骨组织和/或再生骨组织中植入种植体。正如梅尔彻（Melcher）[18]所述，伤口愈合的特征由修复受损区域的细胞类型决定：在骨组织钻孔时，占据损伤区域的细胞包括骨细胞、骨髓细胞和血细胞，这些细胞会决定愈合模式，以及钛种植体表面直接骨附着的形成。然而，多项动物实验组织学研究表明，种植体有可能在粘连牙根残留或阻生牙内实现固位，或与上述结构发生接触，且其周围可形成类似天然牙周围的牙周组织[19-21]。显微镜研究证实，种植体表面可出现牙周膜及牙骨质层，牙周膜所在间隙内含有胶原纤维和血管，具备牙周膜的典型特征[20,21]。


基于上述研究结果，达瓦尔帕纳（Davarpanah）和斯穆克勒-蒙克勒（Szmukler-Moncler）[8-12]发表了一系列文章（首篇发表于2009年），介绍了通过粘连埋伏牙根残留或阻生牙植入种植体的病例系列研究。作者提出，这种不同于传统骨-种植体界面的方式，不会对种植体及其中远期存活率产生影响。

然而，内文斯（Nevins）等[22]和兰格（Langer）等[23]近期发表的文章报道，通过埋伏牙根残留植入的种植体出现了迟发性失败。扫描电镜评估显示，失败的种植体表面存在细菌沉积物和牙石浸润。作者建议，在通过残留牙根植入种植体时需谨慎，因其存在远期风险。但阿马托（Amato）等[24]及达瓦尔帕纳（Davarpanah）等[9,12]发表的病例系列研究显示，通过阻生牙植入种植体的中期效果良好。预后差异可能源于以下原因：残留牙根长期与口腔环境接触，细菌易侵入，可能导致种植体骨结合失败；而阻生牙通常无感染问题，残留牙根则可能存在感染风险。

这些治疗方案旨在缩短修复治疗时间，更易被患者接受。同时，由于保留了前庭骨板的完整性，且残留牙冠碎片能为软组织提供更强支撑，美学效果也得到优化[25]。

本病例报告所述方案并非传统方案，相关文献报道也较为有限。但对于治疗效果本就难以预测的病例，该方案可避免拔牙创伤、缩短治疗时间，是一种实用的治疗选择。

结论

在本病例报告的局限性范围内，对于无法接受手术和正畸牵引、且/或拒绝接受创伤性更强的拔牙手术的中老年患者，通过阻生牙植入牙种植体可为其种植体支持式修复提供一种可行的治疗选择。在将该方案纳入常规临床治疗实践之前，需开展随访时间更长、样本量更大且采用标准化临床方案的进一步研究，以验证本病例报告的结果。

参考文献

1.Becker A, Chaushu S. Success rate and duration of orthodontic treatment for adult patients with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124(05):509–514. doi: 10.1016/s0889-5406(03)00578-x.

2.Mazor Z, Segal P, Levin L. Computer-guided implant placement for rehabilitation of the edentulous maxilla with two impacted canines: an approach without extraction of the impacted teeth. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(01):93–97. doi: 10.11607/prd.2062.

3.García B, Boronat A, Larrazabal C, Peñarrocha M, Peñarrocha M. Immediate implants after the removal of maxillary impacted canines: a clinical series of nine patients. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(02):348–352.

4.Felice P, Barausse C, Stefanini M, Pistilli R, Zucchelli G. A minimally invasive approach using a 4-mm implant without extraction of impacted maxillary canine: four-year postloading results. Int J Periodontics Restorative Dent. 2017;37(06):819–824. doi: 10.11607/prd.3334.

5.Schroeder A, van der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg. 1981;9(01):15–25. doi: 10.1016/s0301-0503(81)80007-0.

6.Berglundh T, Abrahamsson I, Lang N P, Lindhe J. De novo alveolar bone formation adjacent to endosseous implants. Clin Oral Implants Res. 2003;14(03):251–262. doi: 10.1034/j.1600-0501.2003.00972.x.

7.Schwarz F, Herten M, Sager M, Wieland M, Dard M, Becker J. Histological and immunohistochemical analysis of initial and early osseous integration at chemically modified and conventional SLA titanium implants: preliminary results of a pilot study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2007;18(04):481–488. doi: 10.1111/j.1600-0501.2007.01341.x.

8.Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Unconventional implant treatment: I. Implant placement in contact with ankylosed root fragments. A series of five case reports. Clin Oral Implants Res. 2009;20(08):851–856. doi: 10.1111/j.1600-0501.2008.01653.x.

9.Davarpanah M, Szmukler-Moncler S. Unconventional implant placement. 2: placement of implants through impacted teeth. Three case reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(04):405–413.

10.Szmukler-Moncler S, Davarpanah M, Davarpanah K, Capelle-Ouadah N, Demurashvili G, Rajzbaum P. Unconventional implant placement part III: implant placement encroaching upon residual roots - a report of six cases. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17 02:e396–e405. doi: 10.1111/cid.12256.

11.Szmukler-Moncler S, Davarpanah M, Davarpanah K, Rajzbaum P, Capelle-Ouadah N, Demurashvili G. [Implants in contact with tissues other than bone. Is there room for a potential paradigm shift?] Swiss Dent J. 2014;124(02):149–164. doi: 10.61872/sdj-2014-02-03.


12.Davarpanah M, Szmukler-Moncler S, Rajzbaum P, Davarpanah K, Capelle-Ouadah N, Demurashvili G. Unconventional implant placement. V: implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up. Int Orthod. 2015;13(02):164–180. doi: 10.1016/j.ortho.2015.03.015.

13.Labidi A, Bekri S, Mansour L, Ghoul-Mazgar S. Implants placement in contact with dental tissue: a potential paradigm shift? Systematic literature review. Eur J Dent. 2019;13(04):642–648. doi: 10.1055/s-0039-1697213.

14.Buser D, Mericske-Stern R, Bernard J P et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res. 1997;8(03):161–172. doi: 10.1034/j.1600-0501.1997.080302.x.

15.Cochran D L, Buser D, ten Bruggenkate C M et al. The use of reduced healing times on ITI implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: early results from clinical trials on ITI SLA implants. Clin Oral Implants Res. 2002;13(02):144–153. doi: 10.1034/j.1600-0501.2002.130204.x.

16.Andreasen J O, Pindborg J J, Hjörting-Hansen E, Axéll T. Oral health care: more than caries and periodontal disease. A survey of epidemiological studies on oral disease. Int Dent J. 1986;36(04):207–214.

17.Bayar G R, Ortakoglu K, Sencimen M. Multiple impacted teeth: report of 3 cases. Eur J Dent. 2008;2(01):73–78.

18.Melcher A H. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol. 1976;47(05):256–260. doi: 10.1902/jop.1976.47.5.256.

19.Gray J L, Vernino A R. The interface between retained roots and dental implants: a histologic study in baboons. J Periodontol. 2004;75(08):1102–1106. doi: 10.1902/jop.2004.75.8.1102.

20.Parlar A, Bosshardt D D, Unsal B, Cetiner D, Haytaç C, Lang N P. New formation of periodontal tissues around titanium implants in a novel dentin chamber model. Clin Oral Implants Res. 2005;16(03):259–267. doi: 10.1111/j.1600-0501.2005.01123.x.

21.Ruggeri A, Franchi M, Marini N, Trisi P, Piatelli A. Supracrestal circular collagen fiber network around osseointegrated nonsubmerged titanium implants. Clin Oral Implants Res. 1992;3(04):169–175. doi: 10.1034/j.1600-0501.1992.030403.x.

22.Nevins M L, Langer L, Schupbach P. Late dental implant failures associated with retained root fragments: case reports with histologic and SEM analysis. Int J Periodontics Restorative Dent. 2018;38(01):9–15. doi: 10.11607/prd.3463.

23.Langer L, Langer B, Salem D. Unintentional root fragment retention in proximity to dental implants: a series of six human case reports. Int J Periodontics Restorative Dent. 2015;35(03):305–313. doi: 10.11607/prd.2410.

24.Amato F, Macca U, Amato G, Mirabella D. Immediate loading of implants inserted through impacted teeth in the esthetic area: a series of 10 cases with up to 7 years of follow-up. Int J Periodontics Restorative Dent. 2019;39(03):325–332. doi: 10.11607/prd.3978.

25.Hürzeler M B, Zuhr O, Schupbach P, Rebele S F, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol. 2010;37(09):855–862. doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01595.x.

作者：Jorge Cortés-Bretón Brinkmann,Marina Lobato-Peña,Fabián Pérez-González,Pedro Molinero-Mourelle,Luis Sánchez-Labrador,Juan Santos-Marino,Juan López-Quiles,Jose María Martínez-González
原文：doi:10.1055/s-0040-1716318