1例拔除左侧上颌第一磨牙时发生大型牙槽突骨折的病例

1例拔除左侧上颌第一磨牙时发生大型牙槽突骨折的病例

目前，上颌结节骨折的治疗趋势是将骨折段及其受累牙齿一并拔除。本文报道1例拔除左侧上颌第一磨牙时发生大型牙槽突骨折的病例，并详细阐述后续保守治疗方案及治疗结局。

拔牙是常规牙科操作，用于拔除无用或无法保留的牙齿。操作时需使用拔牙钳，辅助医师夹持牙齿、施加所需力量与杠杆作用，以扩大牙槽窝、分离牙周膜并将牙齿拔除。“拔牙并发症包括肿胀、瘀青，严重时可出现牙槽骨骨折[1]。”

牙槽突骨折是指累及某一牙槽段及其内牙齿的面骨骨折。此类骨折可通过其特征性临床表现轻松识别。“这些表现包括骨折段活动、多颗牙齿移位，以及因牙槽骨折段错位导致的咬合关系改变[2]。”

“上颌结节骨折备受关注，因其对全口义齿的稳定性至关重要[3]。”“上颌结节骨折治疗的理想目标是保留骨折骨块并予以固定，为骨折愈合提供最佳环境[4]。”“然而，在部分情况下（如骨折段较小或存在症状性牙齿），该治疗方式可能并非始终可行，此时需将骨折段连同受累牙齿一并拔除[5]。”

拔牙并发症已在科学文献中得到充分记载，但关于上颌结节骨折的报道较少。本文旨在报道1例常规拔除上颌左侧第一磨牙时发生大型上颌结节骨折的病例——此类事件在日常牙科诊疗中发生率较高，而有关该类并发症保守治疗的科学文献却较为罕见。

病例介绍

一名25岁男性患者因尝试拔除上颌左侧第一磨牙时发生累及左侧上颌结节的牙槽突骨折，由基层医疗机构转诊至本院接受治疗。患者无已知基础疾病，亦无已知过敏史。

体格检查显示：患者面部不对称，左侧面部肿胀；肿胀呈弥漫性，触诊轻度压痛，累及范围覆盖从颧弓至下颌缘的整个左侧颊部区域。患者张口度无受限，张口及闭口动作中下颌无偏斜。

口内检查可见：左侧上颌存在活动骨折段，累及左侧上颌第一、第二、第三磨牙及上颌结节；该骨折段活动度极大且明显突出，导致患者无法完全咬合。上颌左侧第二前磨牙稳固。上颌左侧第一磨牙咬合面存在大型龋坏，龋坏已延伸至龈下，据转诊信息，尝试拔除前该牙叩诊有压痛。上颌左侧第一磨牙相邻的颊侧牙龈存在一约6mm的小型裂伤（图1）。


图1

术前照片显示左侧上颌第一磨牙突出

鉴于通过临床检查已明确牙槽突骨折的诊断及范围，未对该患者进行影像学检查。


考虑到患者为年轻健康男性，且受累于上颌结节骨折的上颌第二、第三磨牙状况良好，作者团队决定采用保守治疗方案：先对骨折段进行复位与固定，后期再通过经牙槽突拔除术拔除无法保留的上颌第一磨牙。因患者就诊时已接近工作日尾声，遂先采用孔圈结扎术固定骨折段，并为其预约次日复诊。

患者次日复诊时，通过上下牙弓夹板联合颌间固定（IMF）实现骨折闭合复位与固定。本次诊疗结束时，患者咬合关系恢复，骨折段稳固。牙弓夹板与颌间固定装置保留原位4周，以促进骨折愈合。由于上颌左侧第一磨牙存在大型龋坏且拔除前叩诊有压痛，为预防感染，患者需服用阿莫西林与甲硝唑联合抗生素方案1周。患者每周复诊1次，以评估骨折愈合情况并观察有无感染征象。

第4周复诊时，拆除颌间固定装置以评估骨折愈合情况及咬合稳定性；检查发现骨折段存在轻微活动，但判定为可接受范围。为应对可能需重新进行颌间固定的情况，牙弓夹板继续保留原位1周。

第5周复诊时，骨折段稳固，咬合关系稳定，无活动性感染征象。遂拆除上下牙弓夹板，并预约1个月后通过手术拔除上颌左侧第一磨牙（图2）。

（图片说明详见图后内容）


图2

术后照片显示左侧上颌第一磨牙恢复至原位

通过外科经牙槽突入路拔除龋坏的上颌左侧第一磨牙，术中未发生并发症。

3讨论

上颌结节骨折的致病因素较多。“包括上颌窦腔大且窦壁薄、牙根异常变长或分叉、牙根数目异常、牙齿粘连及牙根过度钙化；此外，根尖区慢性感染可能导致骨硬化，使骨骼更易发生骨折[3]。”除上述局部因素外，患者的全身因素也可能参与致病——因骨质疏松、特定药物或生活习惯导致骨密度降低的患者，发生牙槽突骨折的风险更高。

外在因素同样可能诱发上颌结节骨折。“医师在拔牙过程中施加过大力量，或非操作手对牙槽窝支撑不足，均可能导致术中上颌结节骨折[5,6]。”使用不当或磨损的器械也可能增加并发症发生风险。

拔牙操作应选用合适器械，并以能良好控制施力的方式握持器械。“拔除上颌磨牙时，鉴于其牙根形态及数目特点，应避免初始即施加较大力量；相反，应先施加根尖方向的力量，随后缓慢、平稳地施加颊向与腭向力量以初步扩大周围牙槽骨，之后再逐步增加颊向与腭向力量，辅助牙齿拔除[7]。”医师在拔牙时必须始终采用可控力量，以避免牙槽突骨折等并发症；若常规力量不足以拔除牙齿，应考虑采用外科拔除术。影像学检查有助于制定治疗方案，同时可辅助判断是否需通过外科手术拔除牙齿。

目前，上颌结节骨折尚无标准治疗流程。“部分医师认为，若骨折的上颌结节较小（仅累及1~2颗牙齿），或拔牙时患牙存在感染或症状，则唯一治疗方案为将患牙与上颌结节一并拔除；他们认为，若不采取该方案，牙齿症状将持续存在，且感染会阻碍骨折完全愈合[3,5]。”“另有医师主张对大型上颌结节骨折采用更保守的治疗方式：用拔牙钳夹持患牙，以锐利牙挺分离患牙与牙槽骨，在保留上颌结节原位的前提下将患牙拔除[8]。”“还有医师提出更为保守的方案：先采用坚强内固定技术固定骨折段，并辅以抗生素治疗；待骨折愈合后，对受累牙齿进行根管治疗，或如本例所示，通过手术将其拔除[6]。”

综上所述，上颌结节骨折的治疗需遵循个体化原则。骨折大小、骨折段活动度、拟拔除牙齿的临床状况、其他受累牙齿，以及患者整体健康状况、生活习惯等全身因素均存在显著差异，这使得制定上颌结节骨折的标准化治疗方案几乎无法实现。

本文主张采用保守治疗方案：在条件允许时，应尽量保留骨折的上颌结节，尤其当其他受累牙齿状况良好时。尽管患者在骨折发生时存在牙齿症状，但最终恢复良好，未出现预期不适，且保留了左侧上颌第二、第三磨牙的功能——若作者团队当时选择拔除骨折的上颌结节段，则无法实现这一治疗效果。

参考文献
1.Peterson LJ.Prevention and management of surgical complications. In:LJ Peterson,E Ellis,JR Hupp,MR Tucker, eds.Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery,3rd edn.St Louis, MO: Mosby Year Book Inc;1998:261.、


2.Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol. 2007; 23(2): 66-71.

3.Shah N, Bridgman JB. An extraction complicated by lateral and medial pterygoid tethering of a fractured maxillary tuberosity. Br Dent J. 2005; 198: 543-544.

4.Chrcanovic BR, Freire-Maia B. Considerations of maxillary tuberosity fractures during extraction of upper molars: a literature review. Dent Traumatol. 2011; 27(5): 393-398.

5.Norman JE, Cannon PD. Fracture of the maxillary tuberosity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1967; 24: 459-467.

6.Polat HB, Ay S, Kara MS. Maxillary tuberosity fracture associated with first molar extraction: a case report. Eur J Dent. 2007; 1(4): 256-259.

7.Fonseca RJ.Oral and Maxillofacial Surgery, vol.1.Pennsylvania, PA: W.B. Saunders;2000:430.

8.Ngeow WC. Management of the fractured maxillary tuberosity: an alternative method. Quintessence Int. 1998; 29: 189-190.

作者：Zhuo Wei Tay,Sarah Sabrina Zakaria,Ahmad Khairuddin Zamhari,Sie Wei Lee

原文：doi:10.1002/ccr3.1814