正畸微种植钉导致医源性牙根损伤的牙髓外科联合治疗：一例病例报告

正畸微种植钉导致医源性牙根损伤的牙髓外科联合治疗：一例病例报告

原标题：Endodontic and Surgical Management of Iatrogenic Root Injury Caused by Orthodontic Miniscrew Placement: A Case Report

微种植体的放置在正畸治疗中被广泛采用。然而，与其他外科手术一样，它并非没有并发症。牙根损伤是正畸微种植体放置的一个重要并发症。根据牙根损伤的程度，并发症包括牙髓活力丧失、骨质硬化和骨性结合。一般来说，没有牙髓受累的浅表牙根损伤，在去除微种植体后12至18周内牙周组织完全修复，可能不会对牙齿预后产生重大影响。然而，当牙髓受累时，后果可能是牙齿活力丧失，甚至进一步破坏牙周。

牙根穿孔可以通过髓腔入路或通过外科手术治疗。如果根管入路失败或无法通过髓腔到达需要修复的部位，则需要手术干预。很少有关于牙根损伤的报道，特别是微种植体植入后的牙髓并发症。

本文报告了一例在放置微种植体过程中下颌第一磨牙近中根穿孔的病例。在牙髓坏死后，对该患者进行了常规的根管治疗，并使用MTA修复穿孔，随后进行了外科手术干预。

病例报告

患者，女，25岁，被正畸科转诊至牙髓病科。她的治疗计划包括使用微种植体作为支抗来牵引30号牙。放置微种植体3天后，患者出现了颊侧区域的严重疼痛和肿胀。医生给患者开了抗生素，并向她保证这些症状是正常的副作用，随着时间的推移会自行消失。随着肿胀的消退，正畸治疗开始进行。治疗后八个月，肿胀和疼痛再次出现，她被转诊至牙髓科。

临床检查发现30号牙齿的颊侧前庭局部肿胀，该牙叩诊轻微不适。冷测和牙髓电活力测试都显示为阴性。

她的病史无任何相关因素。CBCT显示2颗微种植体撞击了30号牙的近中根，完全阻塞了近中颊根（MB），另一颗位于30号牙的近中骨内，在近中根的颈1/3处有明显的骨折线，位于骨嵴下方，不涉及根管。在最初的根尖片上也可以观察到近中根的颈部区域附近存在射线透射影（图1A至C）。


图1

A-C：30号牙根尖片及CBCT显示3颗微种植体影响了近中颊根；

D：经过非手术治疗后的30号牙根尖片。

诊断为正畸微种植体致牙根穿孔后的牙髓坏死。

考虑到微种植体直径较大且头部断裂，为避免在取除过程中对根部造成进一步损伤，选择对该患者进行非手术根管治疗。与患者讨论了诊断和治疗计划，并获得了书面同意。

使用1:80000肾上腺素和2%利多卡因进行局部麻醉，橡皮障隔离患牙。进入髓腔，并尝试初步探查根管。发现MB根管在颈1/3处被阻塞。使用8号和10号K锉多次尝试绕过阻塞，但均告失败。之后，决定在MB根管内放置MTA至阻塞水平。使用ProTaper系统对其余部分的根管系统进行彻底清洁和预备。在整个操作过程中，使用大量的NaOCl进行冲洗。此后，在根管内放置氢氧化钙。

在第二次就诊时，肿胀明显减轻，患牙无症状。在近中颊根内放置了MTA，其余根管采用冷侧压技术，使用牙胶尖和AH-Plus进行充填。在髓腔内放置了一个湿润的棉球，为MTA固化提供湿润的环境，暂封患牙。三天后，患者复诊，取出棉球，并使用银汞合金对患牙进行永久修复（图1D）。

开始根管治疗3个月后复查，肿胀再次出现，牙齿叩诊不适。因此，安排患者进行手术。

使用1:80000肾上腺素和2%利多卡因进行局部麻醉，在30号牙齿的近中面垂直切开并翻起一个完整的粘骨膜瓣。观察到从牙槽嵴延伸到牙根中部的巨大骨损伤。去除肉芽组织后，定位3个微种植体并使用止血钳取出（图2A和图3B）。拍摄X线片，并使用MTA修复穿孔部位。使用骨粉和骨膜填充骨缺损。将皮瓣重新定位并缝合（图3）。


图2

A：在翻瓣和去除肉芽组织后，观察到3颗微种植体；

B：用MTA封闭穿孔部位。


图3

手术移除微种植体并放置MTA后的根尖片。

术后4天复诊拆线，并为患者安排了为期三个月的随访。


在随访的6、12和24个月后，患者没有症状，并观察到明显的骨愈合（图4）。


图4

30号牙的6个月、12个月和24个月随访。

讨论

正畸微种植体已被广泛用于作为各种正畸治疗的支抗，包括内收、前突和后缩。微种植体的临床应用涉及到在植入、正畸负荷、支抗周围软组织健康和拆除过程中可能发生的风险和并发症。

微种植体失效与很多种因素有关。微种植体和牙根之间的接近度和下颌骨被认为是两个共同的因素。在下颌颊侧区域，根间骨量最大的区域位于第二前磨牙和第一磨牙之间，或位于第一磨牙和第二磨牙之间，距离牙槽嵴约11mm。根据一些研究，建议微种植体的根尖空间为3mm（建议保留微种植体周围至少1mm间隙，以保持牙周健康）。虽然在根间区域放置微种植体被认为是一种相对简单且可预测的手术，但如果不进行适当的术前评估，即影像学评估，可能会导致牙根损伤。

放射学检查以及手术指南、全景和根尖片是检测微种植体植入最安全位置的宝贵手段。根据涉及的结构的差异，牙根损伤可能有不同的结果。如果微种植体仅与牙周膜接触，损伤很可能在没有副作用的情况下愈合。当牙骨质受损且牙本质暴露时，会发生吸收，但在2到3周内会完全修复。微种植体和牙根接触超过4mm或牙根表面的20%可能导致骨性结合。尽管一些研究显示，未涉及牙髓的牙根外部损伤可以在12-18周内完全修复，但涉及牙髓的根部损伤会导致牙齿活力丧失，甚至进一步破坏牙周。

在本病例中，CBCT显示由于两个较大直径的微种植体断裂导致MB根管完全阻塞。考虑到微种植体的数量、直径及头部断裂，避免在取出微种植体的过程中对牙根造成进一步损伤是一个主要问题。在Vertucci II型根管中发现近中舌根（ML）通畅，最终决定在常规根管治疗中通过ML根管封闭近中根尖。之后我们决定将MTA放置在阻塞的MB根管的冠方段中，以便进行手术干预。然而，3个月后，由于未观察到症状消退，因此采用手术方法。取出断裂的微种植体后，使用MTA作为封闭材料。据报告，MTA是封闭穿孔部位的首选材料。因此，使用其进行MB根管的冠方段封闭。

应更加注意确定微种植体植入的正确位置，以避免根部损伤。在这个病例中，使用了全景片来评估微种植体的植入位置。使用二维图像不可能准确地预测相应的部位。CBCT是一种非常宝贵的工具，可以量化根周间隙（periradicular space），并为微种植体植入提供实用指导。

结论

尽管患者得到了成功治疗，未发生进一步并发症，但“牙根穿孔”是法律的问题的潜在原因。在通过术前X线片和手术指南植入微种植体的过程中，应尽一切努力避免牙根损伤。

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作者：Eshagh Ali Saberi,Narges Farhad-Mollashahi,Seyed Rohollah Havaeib