牙科就诊的“特洛伊木马”——滑膜肉瘤

牙科就诊的“特洛伊木马”——滑膜肉瘤

原标题：The “TROJAN HORSE” of a Dental Visit – Synovial Sarcoma
术语“滑膜肉瘤（Synovial Sarcoma,SS）”是一个组织学上的错误，因为它既不起源于滑膜，也不与滑膜分化。头颈部是继四肢之后最常见的受累区域，占所有病例的5%。

病例报告

患者，男，46岁，因右上后牙区疼痛和肿胀15天前来门诊就诊。患者此前因14和15牙疼痛进行了根管治疗，随后三周前在外院进行了根尖切除术和12牙拔除术。治疗后，疼痛和肿胀并未消退，患者再次就诊，医生建议他进行活检。

口外检查可见一个约5 cm × 4 cm的肿块累及右侧上颌骨，导致面部明显不对称。未检测到搏动，覆盖的皮肤颜色正常。口内检查可见从15至11牙区域的龈颊沟处有一个溃疡增生性肿块，最大尺寸为4厘米×5厘米，肿块突出并填塞了颊侧间隙。肿块呈红色，质地坚硬，表面有溃疡，触诊有压痛。肿块延伸至右侧中切牙附近的上部牙龈区域，直到右侧第一前磨牙，完全遮盖了相关牙齿表面，并且也填塞了龈颊沟。没有证据表明牙齿松动和排脓[图1]。副鼻窦CT显示右侧龈颊沟和鼻唇沟内的增强肿块病变延伸至上颌窦，伴有窦前壁破坏和牙槽边缘侵蚀[图2]。观察到右侧颈部淋巴结病，右侧水平IB和IIA为6-20 mm。暂时诊断为软组织肿瘤。鉴别诊断包括结节性筋膜炎、恶性周围神经鞘瘤、纤维肉瘤和横纹肌肉瘤。


图1

病变的口内图像


图2

副鼻窦CT

随后进行了切开活检，并送交组织病理学检查。在显微镜下，苏木精和伊红染色切片显示出疏松、细胞密集的基质，其中混合了多种细胞类型：主要是增殖的肿瘤样卵圆形细胞，纺锤形细胞，蝌蚪状细胞和横纹肌样细胞。这些细胞大小从中等到大，具有泡状偏心核和嗜酸性胞浆，高分裂活性和染色过深的特点。考虑到临床表现的侵袭性，放射影像和组织病理学特征，诊断为横纹肌肉瘤，并转诊至当地肿瘤医院进行进一步检查和治疗。患者在当地肿瘤医院接受了半侧上颌骨切除术及I至III级颈部淋巴结清扫，随后进行辅助化疗，并提交了切除活检以供组织病理学检查。

显微镜检查揭示了上皮样细胞和类似成纤维细胞的梭形细胞共存。上皮样细胞为圆形至卵圆形多边形细胞，排列成实心条索、巢状或腺体结构，具有大的、圆/卵形、染色过深、泡状核，淡色胞浆和清晰的细胞边界。类似成纤维细胞的梭形细胞均匀出现，排列良好，丰满，胞浆量小，卵圆形深染核，形成与纤维肉瘤相似的实心、紧密层。基质中还存在横纹肌样细胞/球拍样细胞，新生物骨形成，裂隙样空间——类似血管周细胞瘤的染色过深和泡状核，核质比增加，可见有丝分裂图像和细胞出血[图3]。免疫组化结果显示肿瘤细胞对细胞角蛋白和Bcl2呈阳性反应，而对肌球蛋白、平滑肌抗体（SMA）、S100、CD31、CD56、HMB45、血管内皮生长因子（VEGF）和P63呈阴性反应[图4]。最终诊断为“分化差的滑膜肉瘤（SS）横纹肌样变种”。患者首先接受了新辅助化疗，随后进行了手术切除，包括半侧上颌骨切除，接着是放疗。三个月后，患者进行了全身正电子发射断层扫描，结果显示肺部和肾脏存在转移病灶。


图3

(a) ×10 视野：高细胞密度区域显示出形态多样的细胞，具有深染色的核。

(b 和 c) ×40 视野：大的形态不规则以及类似蝌蚪形状的细胞，带有偏心、深染色的泡沫状核。


图4

(a) 苏木精和伊红染色的切片显示梭形细胞的增生以及小的圆形到卵圆形细胞。

(b) 梭形细胞在免疫组织化学染色中显示出与Bcl2的阳性反应。

讨论

滑膜肉瘤（SS）被定义为一种恶性间叶性肿瘤，具有部分上皮分化特征，主要发生在较大的儿童和年轻成年人中。它最常见于四肢。SS这个名字从组织学角度来说是一个错误，因为它既不来源于滑膜，也不向滑膜分化。在四肢之后，头颈部是最常见的受累区域，占所有病例的5%。SS的特征是存在t(X;18)(p11.2;q11.2)易位，涉及18号染色体上的SS18基因（以前称为SYT）和X染色体上的多个SSX基因中的一个（通常是SSX1或SSX2）。这一易位出现在超过90%的SS病例中，导致SS18-SSX融合癌基因的形成。

SS主要发生在儿童期和青少年期，年龄范围在15至40岁之间。本文报道的病例年龄略高于目前报道病例的平均年龄。SS在性别分布上略微倾向于男性，男女比例约为1.2:1。头颈部最常见的部位是椎旁区域，表现为咽部（包括下咽、副咽和咽后空间）；其他部位包括腮腺、颞区、扁桃体和脸颊。本次报告的病例涉及右侧龈颊沟和鼻唇沟，延伸至上颌窦。放射学上，SS往往较大，相对边界清晰且呈分叶状，最常位于四肢，中心靠近关节。大约30%的患者可检测到放射学上的钙化，这些钙化可能局部集中或分散在整个肿瘤中，通常呈现细小、斑点状或不透明的外观。在组织学上有广泛的光谱，SS与各种肿瘤有显著的形态重叠，从小型圆形细胞肿瘤到梭形细胞肉瘤和癌。

SS有两个主要亚型，即双相型和单相梭形细胞型。其他罕见的变体包括单相上皮型、分化不良（圆形细胞）型、钙化/骨化型和黏液型。单相梭形细胞型是最常见的形式，由高度细胞密集的相对较小的梭形细胞组成，这些细胞具有均一的、卵圆形、短而泡状的核。双相SS由类似于单相梭形细胞亚型的成纤维细胞样梭形细胞和上皮细胞混合组成，后者常常形成类似腺体的结构。

鉴别诊断包括平滑肌肉瘤和横纹肌肉瘤。它可以通过细胞交叉排列的束状结构与肌肉肿瘤区分开来，而在单相SS中则可以看到更长的束状结构。恶性周围神经鞘瘤（MPNST）可能难以与SS区分。MPNST可以通过S-100蛋白表达来区分，这种表达通常是局灶性和稀少的，以及局灶性CD34阳性。这些可以通过免疫组织化学（IHC）来区分。进行了IHC，结果显示肿瘤细胞对细胞角蛋白和Bcl2呈阳性反应，而对肌球蛋白、平滑肌抗体（SMA）、S100、CD31、CD56、HMB45、血管内皮生长因子（VEGF）和P63呈阴性反应。据此作出了“分化不良的滑膜肉瘤，横纹肌样变种”的最终诊断。SS的治疗是多模式的，包括手术、放疗和化疗。它有晚期复发和转移的倾向。在治疗不足的边缘和无辅助治疗的情况下，预后最差，复发率报告为80%。如果进行充分的外科切除或辅以放疗，复发率已报告显著降低（<40%）。因此，超过10年的长期随访是必要的。

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作者：Neeharika Mortha,Sumit Majumdar,Divya Uppala,Sreekanth Kotina