基于口扫技术修复下颌牙列缺损伴严重咬合空间不足一例

基于口扫技术修复下颌牙列缺损伴严重咬合空间不足一例

本病例收录于“星火计划”

2025口腔最佳临床实践

谭发兵  付钢

重庆医科大学附属口腔医院修复科

01
患者基本情况

患者女性，53岁。

 主诉   双侧下颌后牙缺失多年，多次镶牙使用不适，要求重新检查修复。

 现病史   数10年来，下颌双侧后牙因肿瘤手术缺失，曾于外院多次行活动义齿修复，但均因使用不适（戴不稳、嚼不烂，易破损折断）而未佩戴，现来我院就诊要求快速重新修复。

 既往史   有肿瘤疾病史、住院史、手术史，取模咽反射严重，余无特殊。

 颌面部检查   凸面型，面部无肿胀，闭口紧张面容。双侧关节运动无弹响，肌肉无压痛，开口度及开口型基本正常。微笑时口裂向右明显歪斜明显，右侧口角下垂。见图1。



图1  患者治疗前的面部照片

 口内检查：全口牙列   上颌13-23有不同程度散在间隙，18、28残根，15-17、24-26牙周退缩，食物嵌塞明显；下颌35-37、44-47缺失，48叩（+）、松（-），剩余天然牙无明显松动、缺损，见图2。口扫数据显示，下颌右侧牙槽嵴明显缺损，颊侧前庭沟浅而窄，可见软组织瘢痕挛缩；左侧剩余牙槽嵴情况尚好，无明显骨突和骨嵴，见图3。口底移动的蜂窝状组织不多，移动幅度不大，舌系带附着较高。



图2  患者治疗前的牙列情况



图3  患者治疗前的牙列口扫图像

 口内检查：牙龈及黏膜   上颌后牙区布满软垢或结石，牙龈肿胀明显，探诊出血明显。上下前牙区牙周及黏膜未见明显异常。见图4。


图4  患者治疗前的牙龈及黏膜

 口内检查：咬合情况   前牙Ⅱ度覆合覆盖，15-17、25-27明显伸长，右侧咬合空间正常（因牙槽骨缺损明显），左侧26-27腭尖与对合牙槽嵴顶黏膜近乎接触，见图5。用口扫数据量化上下颌咬合关系也可见，27腭尖与对合牙槽嵴顶黏膜近乎接触（图6绿色区域，0.5~1.0 mm）；48与对合有咬合平接触点，叩（+）、松（-）；口底约6.0 mm高，见图6。



图5  患者治疗前的咬合情况



图6  患者治疗前的咬合口扫图像

 旧义齿使用情况   不同时期的3件旧义齿均有不同程度老化变色，可见修补痕迹；左侧后牙区有不同程度破损或折断缺损，人工牙磨损明显、缺乏窝沟解剖形态；左侧单臂卡环存在，右侧单臂卡环断裂或缺失（患者诉钢丝卡环将其天然牙刮坏了好几颗，抗拒放置金属卡环）。旧义齿戴入后口内固位及稳定性较差，翘动明显。见图7。



图7  患者的3件旧义齿

 曲面体层片   双侧颞下颌关节形态不对称，左侧髁突前端磨损明显，右侧关节盘前间隙小，髁突前部骨白线连续性丧失，可见局部低密度缺损影像。48近中倾斜，可见白色高密度根充影像，根充尚可，剩余天然牙根尖及牙周未见明显异常。见图8。



图8  患者治疗前的曲面体层片

临床诊断   ①肯式Ⅱ类牙列缺损；②48牙体缺损；③牙齿间隙；④食物嵌塞；⑤18、28残根；⑥慢性牙周炎；⑦慢性牙龈炎。

02
修复方案的选择与问题分析

选择可摘局部义齿（RPD）还是种植修复？

种植或活动义齿修复左侧咬合空间均明显不足（最低约1 mm），但目前患者不考虑25-27根管治疗后截冠修复方案。右侧牙槽骨因肿瘤手术明显缺损，患者因早年肿瘤手术心理阴影，抗拒种植修复方案。因此该患者选择RPD修复方案。

RPD修复及考虑因素

 机械强度   要保证左侧人工牙及基托修复强度，需26、27调合开辟咬合修复空间约1.5~2 mm，然后可选金属牙合面/全金属基托/树脂基托修复方案。

 咬合准确性   口扫技术较传统蜡型取模能获得更准确的咬合关系，避免口内大量多次调改义齿。

 基牙保护   因患者排斥在前方基牙放置卡环，应避免卡环设置对缺牙区前方基牙产生矫形力。

 咀嚼功能   缺牙区对应的天然牙已经伸长，RPD修复后咀嚼功能能够恢复到什么程度有待进一步验证。

RPD修复效率与48牙体缺损的修复时机

利用口扫技术缩短治疗周期，减少患者就诊次数（不试戴、一次完成修复），提升RPD修复精度。因咬合负荷过重，48叩诊有不适症状，即刻行冠修复时机不当，且先行冠修复备牙后会导致口扫咬合关系记录不准确；故先调合降低48负荷，RPD修复后再择期行冠修复（可考虑利用颌外数据＋金属牙扫描模式实现牙冠与卡环及支托的精准匹配）。

治疗计划

①全口牙周洁治，拔除18、28残根（患者拒绝）。

②26、27调合（尝试开辟咬合修复空间约1.5~2.0 mm），口扫取上下颌工作模型及颌位关系记录，不试戴、一次完成修复。

③RPD修复35、36、37、44、45、46、47缺失（35-37金属牙合面，34、43采用II型卡环避免缺牙区下沉对基牙的翘动，同时兼顾美观），后期酌情行48冠修复。

④若最终RPD修复效果不佳，无法满足咀嚼及美观功能需要，再考虑25、26、27根管治疗及截冠，为35、36、37的RPD或种植修复开辟空间。

患者知情同意，强烈要求直接快速完成RPD修复。

03
治疗过程细节

 修复前准备   转牙周科行全口洁治；25、26、27调合抛光，为下颌修复尽可能开辟咬合修复空间（1.5~2.0 mm）。

 口扫取模   口扫时需特别关注口底（让患者模拟传统取模时抬舌、摆动等动作）及颊侧黏膜转折（让患者模拟传统取模时牵拉口角黏膜等肌功能整塑动作）扫描，获得上下颌口扫数据。见图9。


图9  口扫取模上下颌图像

 计算机辅助设计（CAD）  口扫数据建模后的正面及侧面观见图10。口底深度不足7 mm，设计舌板大连接体；双侧颊侧黏膜口扫移动较大，为便于后期修改设计金属网＋塑料基托；左侧游离缺失，为防止35-37行使功能可能出现远中移动，设计34近中合支托＋34、33邻间钩（图11）。在金属牙合面咬合高度的量化设计中，注意颊侧功能尖金属牙合面覆盖，以保证咀嚼功能且利于下方基托树脂嵌入固位（图11）。利用CAD软件中的虚拟颌架（模拟口内）进行正中、前伸及侧方运动（图11）。



图10  口扫数据建模后的正面及侧面观



图11  RPD的CAD详情，包括义齿结构设计、金属牙合面咬合高度量化设计、虚拟颌架设计

 金属支架制作打磨   计算机数控（CNC）或3D打印钛金属支架（图12）。金属牙合面经调合及打磨抛光后上颌架，选用平均值颌架，模拟口内基本的前伸和侧方运动（图13）。


图12  钛金属支架制作


图13  钛金属支架上颌架，可见倒刺网状结构＋金属牙合面覆盖树脂基托设计

 蜡型上颌架   选用平均值颌架，模拟口内基本的前伸和侧方运动，用红蓝咬合纸定性检查人工牙与对合天然牙的咬合接触关系。患者因肿瘤手术致右侧牙槽骨缺损较大，右侧人工牙排在牙槽嵴顶但与对合天然牙也只能形成较大的覆盖关系，故左侧咬合接触面积要大于右侧。最后在平均值颌架上完成正中、前伸及侧方调合。见图14。


图14  蜡型上颌架

 包埋充胶与打磨抛光   完成包埋充胶后，终义齿上颌架再次调合，选用平均值颌架，再次模拟口内基本的前伸和侧方运动，最后打磨抛光。见图15~图18。


图15  装盒包埋


图16  充胶后的下颌义齿


图17  终义齿上颌架再次调合


图18  打磨抛光后的下颌义齿在树脂模型上的就位情况

 RPD口内试戴   RPD几乎不经调磨顺利就位。与旧义齿相比，下颌金属支架各部件及树脂基托与口内软硬组织贴合，无翘动。上下颌位关系正确，尖窝关系接触良好。患者说话清晰，咀嚼无疼痛、效率高。见图19。


图19  RPD口内试戴

 利用口扫技术定量检查尖窝接触关系   患者因肿瘤手术致右侧牙槽骨缺损较大，戴入RPD后右侧咬合接触面积小于左侧（与蜡型设计咬合接触关系相同），故口内试戴时可见左侧咬合存在平接触区域（图19紫色区域）。进一步调合后，上下颌获得了比较均匀的咬合接触关系，最后对48再进行调合降低负荷，无症状后择期冠修复。见图20。



图20  根据口扫数据获取量化后的咬合印记以指导临床精准调合

 戴牙后即刻测试咀嚼功能   戴入新RPD前后的口内和面部照片对比见图21~图22，患者面容饱满，现场咀嚼花生显示功能良好。患者自诉与旧义齿相比，咀嚼功能明显提高，固位及稳定性明显增强。


图21  戴牙前后的口内正面照和侧面照对比


图22  戴牙前后的面部照对比

 RPD复诊与随访   3天后复诊，患者下颌左侧游离区颊侧黏膜基托有压痛，给予定位调改，并进一步检查调改左侧咬合高点，见图23。调改3天后患者反馈下颌义齿无任何使用不适，咀嚼效果好。



图23  复诊调改基托压痛和咬合高点

 48牙冠修复复诊   2周后复诊检查48无临床症状，拟行全冠修复。口扫牙体预备时增加RPD戴入后的额外数据，选择金属牙扫描模式，模拟上颌架（图24）。48牙冠戴入后与三臂卡环适配性良好，红蓝咬合纸交替定性检查牙冠、RPD咬合接触良好，同时利用口扫技术定量检查牙冠、RPD均获得了良好的咬合接触关系（图25）。回顾评价蜡型排牙与终义齿口内试戴后的咬合接触关系基本一致。


图24  48牙冠修复口扫，在虚拟颌架上调整正中和侧方咬合关系


图25  红蓝咬合纸和口扫分别检查牙冠、RPD咬合接触

04
讨论与体会

修复方式的选择

一般来说，牙槽骨宽度应大于3.2~3.8 mm，高度应大于6~8 mm（本病例最低垂直距离不足2 mm），才能为种植体提供足够的支撑。相关文献建议肿瘤患者在化疗期间不进行必要的口腔治疗，而在完成化疗后，若患者免疫功能状况和血常规恢复正常，在咨询肿瘤医师意见后方可行种植治疗。对于该肿瘤患者，其女儿本身为乳腺外科医务工作者，不建议行种植修复，因而最终选择金属牙合面式RPD修复。

口扫RPD修复效率与病例选择

相较于传统方法，口扫技术能一次性完成修复，减少患者就诊次数，显著提升RPD修复精度。然而，该技术在病例选择、标准化工作流程建立以及长期效果评估等方面仍存在挑战。

对于咽反射敏感、行动不便的老年患者，或需快速修复的职业人群，数字化流程可将传统5次就诊压缩至1~2次。但对于口腔黏膜大面积移动或舌体干扰严重的病例，传统边缘整塑技术仍是获取精准印模的金标准。

RPD金属牙合面咬合准确性

利用原有48牙位形成的垂直距离，口扫容易形成对齐面，从而提高咬合扫描的准确性。在CAD软件中模拟进行正中、侧方及前伸运动可以提高咬合精度。将终义齿在出件模型上进行咬合调整，进一步规避了装盒充胶等工艺流程带来的咬合误差。戴牙后再次通过口扫获得咬合印迹，有利于从三维方向定量指导临床调合。

RPD卡环与牙冠的适配性

48牙位形成的垂直距离利于口扫形成三角形对齐面，这是先行RPD、后行牙冠制作的重要考虑因素。冠修复牙预备体扫描时选择额外扫描数据＋金属牙扫描模式，可以获得多个数据最佳拟合配准，最终获得牙冠与三臂卡环的良好适配，从而避免返修或重做RPD。

本病例存在的不足或待改进之处

为完善病例报告，本病例还应补充RPD及冠修复前后颞下颌关节改善情况；同时缺少面弓转移咬合关系、下颌功能运动及语音变化分析，也缺少多模态面容数据拟合记录与对比过程。

05
专家点评

付钢教授：
该病例为一例复杂的活动义齿修复病例，如果采用传统方法，将面临诸多困难与挑战。首先，是否可以修复、修复效果如何、远期是否持久稳定均存在较大的不确定性，该患者既往因义齿设计或制作不当，已出现过修复体折断、佩戴不适等问题。其次，传统方法在制作精度上存在局限性，后期临床调合时往往费时费力，颌位难以稳定。此外，关于48修复的处理顺序，是先做冠还是先做活动义齿修复，也是一个是临床难点。在本病例中，经治医师先制作活动义齿、利用48稳定咬合关系，避免了该类患者因咬合关系而丧失带来的修复困难，同时也体现了数字化技术在复杂病例中的关键作用。

数字化技术的优势在本病例中得到了充分体现。其一，口扫取模相较于传统印模技术具有优势，极大缩小了误差，显著提升了模型精准度。其二，活动义齿的数字化设计和制作，在数字化模型上对于就位道、卡环、咬合空间等实现了毫米级、亚毫米级的精准控制，RPD几乎不经调磨就能顺利就位，仅一次戴牙、一次调合。其三，戴牙后还再次用了口扫来定量检验咬合接触，确保修复体精准、稳定、高效。最后，48冠修复是在完成活动义齿修复、确定垂直关系后进行的，根据数字化数据确保了牙冠与卡环间的高度匹配。

总之，数字化技术在本病例中的应用充分体现了新质生产力的核心特征：高科技、高效能、高质量。其在活动义齿修复中的应用，不仅提升了修复体精准度与临床效率，更为疑难复杂病例提供了可靠解决方案，显著增强了医师和患者的满意度。

经治医师简介

谭发兵副教授
谭发兵，医学博士, 重庆医科大学附属口腔医院（上清寺院区）修复科副主任医师、副教授、硕士生导师。中华口腔医学会口腔修复工艺学专委会第七届常委，重庆市口腔医学会数字化口腔专业委员会第一届副主任委员、重庆市口腔医学会第三届理事会理事等职。近年来作为项目骨干参与国家重点研发项目1项，主持省部级科研课题3项，厅局级课题2项，以第一作者或通讯作者发表各类论文20余篇（其中SCI论文11篇），是《中国组织工程研究》、《口腔修复学研究杂志》（J Prosthodont Res）、《临床儿童牙科学杂志》（J  Clin  Pediatr  Dent）、《BMC口腔健康》（BMC Oral Health）等杂志审稿人。参编“十三五”规划教材1部，主编自编教材2部；发表高质量教改论文4篇，承担厅局级教改课题2项，省部级1项，作为课程负责人承担专业核心课程2门（《口腔修复工艺质量管理》和《口腔CAD/CAM技术》），获市教委认定高校本科一流课程2门，以第一发明人申请发明专利4项（已获授权3项、转化应用1项），获实用新型专利授权7项，外观设计授权2项；参与制定团体标准2项。

点评专家简介

付钢教授付钢，博士，教授，主任医师，硕士研究生导师。重庆医科大学附属口腔医院修复科主任。中华口腔医学会口腔种植专业委员会委员，重庆市口腔医学会副秘书长，重庆市口腔医学会口腔种植第三届专业委员会主任委员，白求恩精神研究会口腔医学分会理事，重庆市医疗质量控制中心口腔修复与种植专业组组长。2004年四川大学华西口腔医学院修复专业硕士毕业，2012年重庆医科大学组织工程与细胞工程博士研究生毕业。长期致力于口腔临床种植及修复专业，擅长牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失的各类修复，尤其擅长牙齿美容美学修复、CAD/CAM椅旁全瓷修复、全瓷贴面修复、前牙美学种植修复及全颌重建修复。主要从事口腔生物力学和生物医学工程方面的研究，作为课题负责人先后承担多项省部级和厅局级研究课题，并在国内外各类杂志发表文章60余篇。