国际牙外伤协会推荐：牙外伤的临床检查与治疗原则

国际牙外伤协会推荐：牙外伤的临床检查与治疗原则

牙外伤是指牙齿受到急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。因受力大小、方向、部位和患者年龄等因素不同，牙外伤的表现具有多样性和复杂性。恒牙外伤以冠折多见，乳牙外伤最为常见的类型是脱位性损伤，同时常伴有口唇黏膜撕裂伤，严重者可伴牙槽骨骨折，甚至颌骨骨折。

本文摘编自国际牙外伤协会组织制定的牙外伤治疗指南，今天与大家分享指南中关于牙外伤的临床检查、治疗原则等问题。



牙外伤相关重点问题概述

乳牙外伤相关注意事项  严重的乳牙外伤和（或）牙槽骨损伤往往导致继承恒牙畸形、阻生和迟萌，患儿因⽛外伤就诊时，医师需特别注意受伤乳牙根尖与继承恒牙胚的关系。儿童的发育程度、应对紧急情况的耐受能力、外伤牙距替牙期的时间和咬合关系都是影响治疗效果的重要因素。

恒牙外伤的牙髓处理  无论年轻恒牙或成熟恒牙，外伤⾸选的治疗⽅案是尽量保留活髓，以确保牙根继续发育。尤其年轻恒牙冠折露髓、脱位性损伤或根折时，牙髓都具有较强的修复能力。

患者/家长须知  牙外伤的良好预后取决于患者的定期复诊和良好的口腔卫生环境，医师应该指导患者和家长如何更好地口腔护理，以获得最佳预后效果。如使用0.12%复方氯己定含漱1~2周，家长可以使⽤棉签蘸取氯己定漱口水帮助患儿清洁患牙。

随访复诊和检查  牙外伤的主要并发症包括牙髓感染和坏死、根管闭锁、多种类型的牙根吸收、牙龈缘退缩和牙槽嵴顶吸收等，应早期发现和处理并发症以改善预后。牙外伤治疗后必须随访复查，复查中除询问患者的体征和症状外，应进行临床检查、影像学检查以及牙髓活力测试。建议为外伤患者拍摄临床照片并记录于病历。牙外伤复查间隔因损伤类型不同而有所差别，一般建议4周、3个月、6个月及1年，以后每年定期复查。单纯的简单冠折可复查至1年，其余更严重的损伤，特别是复合型牙外伤，应复查至5年以上。

牙外伤患者的临床检查

牙齿折断包括：釉质裂纹、釉质折断、釉质-牙本质折断、冠折露髓、简单冠根折、复杂冠根折和根折；脱位性损伤包括：牙齿震荡、亚脱位、部分脱出、侧方移位和挫入。

牙外伤诊断对治疗方案选择和预后评估非常重要，应对患者进行全面检查，包括采集完整外伤史、现场急救情况及可能存在的既往外伤史。



口腔检查  全面检查外伤牙的完整性、位置和松动度，牙龈、牙槽骨和软组织的损伤。建议拍摄口腔临床照片作为外伤的初始记录和随访复查时的基线资料，可用于监测软组织愈合情况，观察是否发生牙冠变色，挫入牙的再萌出进展，以及固连牙的位置变化速度等。

同时，为避免漏诊，应注意以下几点：①应包括所有外伤牙，不能遗漏，检查范围应至正常邻牙；②同一颗牙应包括牙体硬组织和（或）牙周组织损伤方面的检查，如发现叩痛或压痛，应评估是否伴有脱位性损伤或根折。

牙髓状态评估  敏感性测试包括牙髓活力冷测试和牙髓活力电测试，其反映的是牙髓神经感觉，而不是血流情况。在外伤后常出现暂时性牙髓感觉丧失（特别是脱位性损伤后），所以牙髓敏感性测试无反应并不一定是牙髓坏死。尽管如此，临床上在初诊和每次随访中进行牙髓敏感性测试，对于检测牙髓状态的变化还是非常重要的。

影像学检查  影像学信息能为牙外伤的诊断及治疗提供重要的帮助，应根据牙外伤的具体情况选择拍摄不同类型的X线片，为与随访时影像学检查进行对比，拍摄时建议使用胶片架。



有时根折和牙槽骨骨折可能没有临床症状，仅用一种影像学检查常难以发现，医师应根据临床检查判断外伤牙的严重程度，选择拍摄几种X线片以确定牙外伤的类型。由于牙外伤最易累及上颌中切牙，建议检查以下区域：

① 上颌中切牙：与中线为中心平行投照的根尖片

② 右侧尖牙和中切牙：与右侧上颌侧切牙为中心平行投照的根尖片

③ 左侧尖牙和中切牙：与左侧上颌侧切牙为中心平行投照的根尖片

④ 上颌咬合片

⑤ 以下颌中线为中心平行投照的根尖片（如下颌牙损伤明显，可拍下颌咬合片)。如果有其他牙齿受伤，可适当调整投照方向以聚焦于其他的外伤牙。

此外，锥形束CT (CBCT)可以更清晰地显示牙外伤的损伤类型，尤其是存在根折、冠根折、侧位脱位等情况；CBCT还可发现有无牙槽骨骨折，确定骨折的位置、范围和方向等，在一定程度上可以减少牙外伤的漏诊误诊。

照片资料 为牙外伤患者拍摄临床照片，无论是作为外伤的初始记录还是随访复查都是非常必要的。照片资料可以监测软组织愈合，评估牙齿变⾊的过程和程度，嵌⼊性脱位牙齿再萌出的进展，和骨粘连牙齿位置变化等。此外，照片还可作为医学法律文件。

牙外伤治疗原则

年轻恒牙的牙髓治疗原则  无论是成熟恒牙还是年轻恒牙都应尽量保存活髓，此点对年轻恒牙尤为重要。年轻恒牙发生复杂冠折或复杂冠折合并脱位性损伤或根折时，暴露的牙髓具有较强的愈合能力，应选择非固化氢氧化钙或不使牙冠染色的硅酸钙水门汀为盖髓剂，采用直接盖髓术、部分牙髓切断术和牙髓切断术等方法保存活髓，促使牙根的继续发育。只有在复查中出现牙髓坏死或根尖周感染的临床症状和影像学证据时，才进行牙髓治疗。

同时，年轻恒牙一旦发生牙根吸收后进展迅速，应权衡外伤牙发生感染性根吸收的风险与牙髓血运重建的可能性（如挫入合并冠折时牙髓坏死和感染的风险性较高），因此嘱患者定期复查，发现感染性根吸收后应立即进行牙髓摘除。可使用皮质类固醇或抗生素糊剂作为抗感染和抗吸收根管封药以控制感染性根外吸收。对于牙髓坏死的年轻恒牙，可进行根尖诱导成形术或牙髓再生治疗。

根管闭锁经常出现在发生严重脱位性损伤的根尖孔开放的年轻恒牙，这种现象通常表明外伤后的年轻恒牙根管内牙髓仍然保存活力。部分脱出、挫入和侧方移位后发生根管闭锁的风险较高，亚脱位和冠折也可能发生根管闭锁但概率较低，根折后也常发生根管闭锁。

成熟恒牙的牙髓治疗原则  一般而言，发育成熟的恒牙在外伤后有可能保存活髓，但发生挫入、严重的部分脱出或侧方脱位时，牙髓则几乎无存活可能，建议早期（外伤后1~2周）对患牙进行根管治疗，使用氢氧化钙根管内封药1个月后进行根管充填，可使用皮质类固醇或抗生素糊剂作为抗感染和抗吸收根管封药，预防炎性（感染性）根外吸收，建议封药时间为6周。

外伤牙出现炎性（感染性）根外吸收迹象时，应使用氢氧化钙制剂进行根管内封药，放置氢氧化钙3周，以后每3个月更换1次，直到吸收性病变的透影区消失。在X线片上见到骨修复形成时，可进行最终的根管充填。

原文标题：International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: General introduction