前牙高发、易误诊？牙骨质撕裂的临床真相与诊疗攻略

前牙高发、易误诊？牙骨质撕裂的临床真相与诊疗攻略

牙骨质撕裂是一种临床易被忽视的牙髓-牙周联合病症，其典型表现为牙骨质从牙根表面分离脱落，常伴随疼痛、窦道或牙槽骨吸收，但因症状缺乏特异性，且早期影像学征象隐匿，极易与牙根纵裂、牙周脓肿等混淆，临床误诊、漏诊率较高。既涉及牙髓组织的感染，又伴随牙周支持结构的破坏，且撕裂的牙骨质碎片常嵌于骨缺损内，成为持续感染源，导致常规根管或牙周治疗效果不佳（图1）。

目前对牙骨质撕裂的病因研究尚未完全明确，推测可能与牙外伤、咬合创伤、根管治疗史及牙体结构缺陷相关，但具体机制仍待阐明；而其治疗方案的选择（如手术清创、再生修复等）及预后，也长期依赖临床经验，缺乏循证依据。因此，明确基于病例分类评估、分析临床影像学及组织学特征、识别影响诊疗及预后的的因素对于牙骨质撕裂早期诊断具有重要意义。



图1  牙骨质撕裂的影像学表现（图片来源于认识牙骨质撕裂[J]. 牙体牙髓牙周病学杂志, 2024, 29(5): 249-253. ）

近期中国香港一项回顾性队列研究系统整理了牙骨质撕裂的临床诊疗特征与预后因素，对牙骨质撕裂病例早期诊疗具有重要参考作用。该研究评估了2019年9月至2024年6月期间在某大学医院牙体牙髓科被诊断为牙骨质撕裂的患牙，共纳入了37例患者的45颗患牙，追踪分析了患者的病史、临床表现、影像学和组织病理学结果，以及所采用的治疗方案及其结果，研究2026年1月2日在线发表于《国际牙髓病学杂志》（Int Endod J）。



研究结论如下：

01. 相比于其他牙位，前牙发生牙骨质撕裂更容易被发现

研究显示，前牙（尤其是上颌切牙）是牙骨质撕裂的高发部位，作者认为这可能与前牙美学效果受到临床医生和患者的重视相关，因此相比于其他牙位，前牙的牙骨质撕裂更容易被发现。

02. CBCT结合组织病理学检查，可大幅提升诊断准确性

研究证实，锥形束CT（CBCT）、手术直接探查及组织病理学检查对牙骨质撕裂的检出率均达 100%，显著优于根尖片（PR）的 60.0%（表1）。

CBCT 作为三维影像学技术，能清晰显示牙根表面牙骨质撕裂的位置、范围及相关骨缺损情况，有效弥补了根尖片二维成像的局限性。部分病例中，根尖片未发现异常，而 CBCT 可明确识别出牙骨质撕裂病灶。组织病理学检查则通过观察牙骨质的特征性结构（如生长线、细胞陷窝等），为确诊提供金标准级别的组织学证据，同时还能发现伴随的骨组织或囊性病变（分别占 20.7% 和 13.5%）。

临床中，牙骨质撕裂常表现为疼痛、肿胀、窦道形成或严重牙槽嵴骨吸收，但这些症状并非其特有。约半数病例出现上述症状，且多数患牙无明显松动度增加或深牙周袋，增加了临床诊断难度。CBCT 的应用可有效减少误诊，为早期干预提供可靠依据，尤其适用于症状不典型或根尖片检查阴性的可疑病例。

表1 牙骨质撕裂不同诊断方法检出率



03. 预后评估与分类分期密切相关

牙骨质撕裂的分类与其预后呈现强相关性：Class1-3患牙的治疗良好结局率高达 92.0%，而 Class 4-6 患牙仅为 10.0%，78.9% 的Class 4-6患牙出现不良预后。这一结果表明，分类体系可作为预后预测的关键工具，为治疗方案的制定提供重要参考（表2，图1）。

表 2 牙骨质撕裂分类和分期





图1  a为牙骨质撕裂分类示意图；b为牙骨质撕裂分期示意图。红色为牙骨质撕裂碎片，蓝色为透射区，黄色为牙槽骨，黑色为牙齿轮廓，绿色为根管系统

04. 诊疗方案的选择
Class1-3，优先“基础治疗+再生治疗”，预后良好；Class4-6，仅用 “基础治疗”，禁用釉质基质衍生物（EMD） / 异种移植物，预后较差。牙骨质撕裂的诊疗方案选择核心取决于其分类（Class 1-3 与 Class 4-6），诊断上两类病例均优先采用检出率100% 的CBCT、手术直接检查及组织病理学检查作为确诊核心手段，根尖片仅作为辅助补充，不可单独作为确诊依据。Class1-3 病例可采用非手术根管治疗 / 再治疗、手术根管治疗（含根尖切除术）、手术牙周根面清创等基础治疗单独或联合使用，且推荐加用再生治疗（釉质基质衍生物 EMD 有效率92.3%、异种移植物有效率80.0%、胶原膜有效率81.8%）以提升愈合效果；Class4-6病例仅可采用与Class1-3一致的基础治疗，禁用EMD和异种移植物（二者良好结局率均为0%），胶原膜仅在无感染风险的明确骨内缺损时谨慎使用（有效率14.2%），初始治疗失败后优先选择手术翻修，拔牙仅作为最后手段。

总结
临床中对于疑似牙骨质撕裂的病例诊断，应首选CBCT检查，结合术中直接观察和组织病理学分析，避免依赖根尖片导致的漏诊。病例的诊疗方案制定需结合分类分期制定个体化治疗方案，其中Class 1~3 患牙可采用外科清创联合再生治疗（如 EMD、胶原膜）；Class 4~6 患牙需谨慎选择再生治疗，重点通过彻底清除撕裂碎片、控制感染、根管再治疗等方式维持患牙功能。此外，要重视相关高危因素的筛查，对于有外伤史、既往根管治疗史的病例，需警惕牙骨质撕裂的可能并加强影像学监测，术后至少随访12个月，密切关注骨愈合情况、牙周探诊深度及症状变化，对治疗效果不佳者及时调整方案。