从循证角度解读麻醉不起效的原因

从循证角度解读麻醉不起效的原因

我们在临床中都会遇到麻醉不起效的情况，这对患者和医生都会造成不安感，从而影响治疗的预后。麻醉起效特别困难的是下颌磨牙，这些位置的第一麻醉选择是下颌神经阻滞麻醉。以下颌神经阻滞麻醉为中心，本文介绍了麻醉不起效原因的3种分类(技术原因、解剖学原因、生物学原因)，以及对每种原因的应对方法。

主编  〔日〕岩永让 〔日〕嘉村康彦 〔日〕田中翼

主译  吴松涛

副主译  陈馥淳

技术原因

注射的正确性

为了获得较高的麻醉起效率，必须在正确的解剖位置注射麻药。但人体有解剖变异，要准确客观地把握神经束的走行是极为困难的。不过，了解通常情况的解剖，在多数情况下还是能够成功完成下颌神经阻滞麻醉的。

Hannan等以医用超声仪引导下颌神经阻滞麻醉注射针的插入角度。据其报告，这样做可以正确进行注射，但并没有提高牙髓麻醉的起效率。Simon等用含10万倍肾上腺素的2%利多卡因进行下颌神经阻滞麻醉，使用神经刺激装置和不使用的情况下麻醉成功率没有差异。

30多年前进行的另外两项实验也得出了同样的结论。Berns等和Galbreath等得出结论认为使用X线阻射的染色剂和X线片，预测下颌孔的位置，正确刺入注射针，并不能保证麻醉奏效。即使正确地刺入注射针，也有25%的病例麻醉没有奏效。从上述研究看来，注射的正确性并不是左右下颌神经阻滞麻醉成功与否的主要原因。

综上所述，下唇的麻木只是麻药正确注射的指标之一，即使有下唇麻木也存在牙髓麻醉不起效的情况，这时要考虑刺入位置以外的原因。尽管如此，特别是对于那些经验尚浅的临床医生来说，理解解剖还是非常重要的。

下颌神经阻滞麻醉中麻醉针插入的深度

关于下颌神经阻滞麻醉中麻醉针刺入的深度，Malamed等和Bremer等分别认为应该是20~25 mm和24 mm。而Menke等的报告则认为是16 mm。

如上所述，针刺入的深度也有差异。Hannan等用超声仪器分析刺入深度后，发现通常的方法进针深度为19 mm，而使用超声仪器后深度为17 mm。Simon等在比较麻醉时是否使用末端刺激装置的实验中发现，两种情况都会进针19 mm，与Hannan等的数据类似。根据上述研究，最可信的数值应该是19 mm。

麻药注射速度

Kanaa等报告称麻药注射的时长60秒要比15秒麻醉起效更好。

麻药注射剂量

下牙槽神经是三叉神经中最大支下颌神经的主干，要使其暂时麻痹，需要注射充足的麻药。如果麻药不足，无法充分渗透到下牙槽神经的神经膜，导致临床麻醉失败。以下几点是决定麻药注射量时需要考虑的因素。

从下牙槽神经的直径来考虑，麻药渗透神经膜，获得充分麻醉效果，最少需要注射1.5 mL麻药。注射完1.5 mL后，药管中剩余的0.3 mL麻药，足够做颊侧的浸润麻醉。

治疗时间长时，中途有必要追加麻药。然而，也有医生会按照上文所述，进行了正确的下颌神经阻滞麻醉，在1.5 mL麻药已经起到麻醉效果后，仍然注射不必要的麻药(当然除外不可逆性牙髓炎等明显麻醉难以起效的情况)。ADA认证的麻药说明书中都会写应该使用临床最低限度的麻药。

解剖学原因

下颌舌骨肌神经的刺激传导

从临床和解剖的研究中，下颌舌骨肌神经经常被当作下颌麻醉失败的原因。Clack等以单独使用下颌神经阻滞麻醉和下颌神经阻滞麻醉并用下颌舌骨肌神经阻滞麻醉的两组患者做对比，发现并用下颌舌骨肌神经阻滞麻醉的牙髓麻醉起效率明显增加。从上述报告中，可以推测临床上下颌舌骨肌神经是下颌神经阻滞麻醉的主要原因。但是解剖学上，下颌舌骨肌神经走行于下颌舌骨肌的深部(肌肉下方)，因此在实际临床上即使尝试对下颌舌骨肌神经做阻滞麻醉，麻药效果是否能达到也存在疑问。

对侧同名神经的延长

下颌中切牙和侧切牙有时是由对侧的下颌神经所支配的，但这成为下颌神经阻滞麻醉失败原因的可能性极小。实际上即使将两侧下颌神经都做阻滞麻醉，前牙和侧切牙也无法获得麻醉效果。

双下颌管

Langlais等报告称在全景片上有0.95%的概率可以看到双下颌管。最近使用CBCT的研究显示有16%~65%的病例存在双下颌管。然而，双下颌管是否与下颌神经阻滞麻醉的失败有直接因果关系仍不明确，需要进一步研究。

内层神经束理论(Central Core Theory)

目前，内层神经束理论是最合理的下颌神经阻滞麻醉失败的原因。这种理论认为，外层的神经束支配后牙区，内层的神经束支配前牙区。因此，即使做了正确的麻醉注射，麻药也可能没有到达支配前牙区的内层神经束，这可以解释临床研究中前牙区麻醉起效率低的现象。另外，注射的麻药朝抵抗较弱的翼下颌间隙流出，也是一个原因。因此，即使在解剖学上正确进针，由于翼下颌间隙的解剖构造和下颌神经的位置变异，麻药可能无法充分到达神经而不能起效(图1)。



图1  内层神经束理论认为神经束的外层(Mantle)是支配后牙区的神经纤维，而内层(Core)是支配前牙区的神经纤维，因此下颌神经阻滞麻醉在后牙区的成功率高、前牙区低

生物学原因

药物耐受性

有报告证实组织对麻药有耐受性。报告称有红发的女性的基因中，会有基因导致对疼痛敏感，对皮下利多卡因有耐受性。

组织pH

炎症状态的组织pH通常较低，会妨碍钠通道的阻断，从而妨碍麻醉起效。甲哌卡因由于本身pH较低，相对利多卡因可以抵御组织中的低pH的影响。但是，对于pH低的脓肿部位，它也存在局限性。炎症状态也影响到血液循环，导致局部的血管扩张，所以麻药要比正常情况下更早从局部被排出。

局部感受

炎症状态还会使局部感受器兴奋，对外界刺激敏感。缓激肽使C-受体活化。同时使PGE2的传导阈值下降，导致心跳等平时无害的刺激也会被当成疼痛，这就是“心跳痛”。另外由于炎症，神经纤维伸出新的分支，增加了刺激感受器。

中枢感受

由于中枢神经的感受和局部感受一样，即使是轻度的刺激也会导致刺激被传导，使局麻难以奏效。

心理因素

精神紧张会导致疼痛阈值下降，妨碍麻药起效。