下颌无牙颌微创骨劈开引导骨组织再生并同期牙种植临床应用

下颌无牙颌微创骨劈开引导骨组织再生并同期牙种植临床应用

作者：王彦梅，邹多宏，何家才，安徽医科大学口腔医学院·安徽医科大学附属口腔医院
 
前牙区骨量不足的义齿修复一直是口腔种植领域的难点，传统的全口义齿修复难以固位，美观及咀嚼效率均较差。自体骨块移植虽能修复水平及垂直向骨缺损，但需开辟第二术区，创伤较大，愈合时间长，患者缺牙期较久，往往难以接受。而微创骨劈开术联合引导骨组织再生（GBR）能弥补上述不足，并可同期植入种植体，能很好地解决前牙区骨量不足的问题。本文即为1例运用微创骨劈开术联合GBR行骨增量，并同期无牙颌种植的病例汇报。
1.资料和方法
1.1一般资料
患者，男性，58岁，以“下颌牙列缺损多年，要求种植修复”来我科就诊。现病史：数年前，患者口内多颗牙陆续松动后自行脱落，在当地医院行下颌可摘局部义齿修复，现因义齿固位不佳来诊，要求种植修复下颌缺失牙。

既往史：高血脂及高尿酸病史多年，无其他种植禁忌证。

专科检查：面部左右不对称，左侧丰满度欠佳，中位笑线，方圆形牙弓，中厚牙龈生物型，上下颌弓垂直及水平关系基本正常，口腔卫生一般。17、26、27、31、32、33、34、35、36、37、41、44、45、46、47牙位的牙缺失，42、43牙位牙齿Ⅲ度松动，牙龈退缩至根中1/3，16、22牙位牙齿Ⅰ度松动，16牙位牙龈退缩至根中1/3，22牙位牙齿舌向错位明显，14、24牙位的牙齿楔状缺损。左下颌前部缺牙区牙槽嵴呈刃状，上颌缺牙区牙槽骨呈垂直性缺损，软组织情况良好（图1）。



图1 术前口内情况

影像学检查：42、43牙位牙槽骨吸收至根尖1/3，双侧颏孔区间牙槽嵴宽度严重不足，33、34区可用骨宽度约4mm，可用骨高度13~15mm，43、44区可用骨宽度约5mm，可用骨高度约12~16mm，36、46区可用骨宽度约8mm，可用骨高度12mm，余留牙不同程度的骨吸收。下颌骨密度正常，骨质分类为Ⅱ类，无疏松影像（图2）。


图2 术前各牙位CBCT检查结果

1.2方法
1.2.1治疗计划
患者希望通过种植体支持的固定义齿修复下颌缺失牙，并尽可能缩短疗程。入院后对其牙齿及骨缺损情况进行测量和评估，准备简易外科导板，患者知性同意治疗方案。即拔除42、43牙位的牙齿，导板定位后行33、34区微创骨劈开、骨挤压术，联合GBR进行骨增量并同期植入种植体。33、34、43、44区选择细直径Straumm钛锆骨水平种植体，以尽量保存颊舌侧骨板，又能满足强度要求。4个月后利用多基基台行螺丝固位永久修复。若术中发现33、34区骨劈开后不能满足同期种植，患者需接受替代方案，即延期种植。术前将治疗风险、费用及疗效详细告知后，该患者接受了方案设计。
1.2.2种植体设计
根据临床数据，使用Straumm系统，33、34、43、44区选择3.3mm×10.0mm的StraummSLActive钛锆骨水平种植体（Roxolid,Bone Level,Institute Straumm AG，瑞士），36、46区选择4.1mm×8mm的Straumm SLA 常规直径骨水平种植体（Bone Level, Institute Straumm AG，瑞士）。
1.2.3治疗流程
外科手术：术前局麻下拔除42、43牙位的牙齿，患者戴导板摄片确定种植位点后于缺牙区牙槽嵴顶处水平切开，口内外科导板定位后，使用Split-Control Plus骨劈开工具盒行33、34牙位区域微创骨劈开、骨挤压术，即用薄电锯沿牙槽嵴顶锯开形成骨槽，深度突破骨皮质，再根据术前设计的种植体，用薄骨凿慢慢嵌入所需深度。顺着劈开间隙，采用直径逐渐增大的微创骨挤压器，旋入种植窝至所需深度，同时保持牙槽嵴整体高度，使双侧骨板在压力下发生水平向移动。
评估术区，满足同期种植体植入要求，植入3枚3.3mm×10.0mm钛锆种植体，初期稳定性约30N·cm。43、44区常规备洞后植入2枚3.3mm×10.0mm钛锆种植体，初期稳定性大于35N·cm。36、46区常规植入2枚4.1mm×8.0mm骨水平种植体，初期稳定性均大于35N·cm。33、34、43、44区植体颊侧暴露约2~4mm，植入Bio-OssCollagen（Geistlich Pharma AG，瑞士），上覆Bio-Gide膜（Geistlich Pharma AG，瑞士）（图3、4）。


图3 外科手术。A：术前导板定位种植位点；B：下颌植入6枚种植体


图4 术后CBCT示各种植体三维位置。
A：33牙位；B：34牙位；C：36牙位；D：43牙位；E：44牙位；F：46牙位
永久修复：

①二期手术：术后4个月复诊，记录软硬组织愈合情况，拍摄CBCT评估骨结合状况（图5）。行二期手术，取出封闭螺丝，更换愈合基台。取藻酸盐印模制作个性化托盘。

②取模：半个月后待软组织完全愈合，更换多基基台，各基台加力至35N·cm，取开窗式印模，灌注石膏模型，制作暂基托和蜡堤确定咬合关系，堤转移咬合关系至半可调架（图6）。

③试戴带有咬合白胶的支架：制作钛支架，并依据垂直距离、生物力学和美学要求进行个性化排牙，充咬合白胶。试戴带有咬合白胶的支架，射片确定支架就位良好，患者对义齿舒适度、面下1/3丰满度、排牙设计满意。后牙区咬合接触良好，前牙区无咬合接触，咬合记录硅橡胶再次记录咬合，并转移至半可调架。

④戴永久修复体：完成下颌12单位螺丝固位纯钛烤塑桥修复体，戴入口内，完全被动就位，调改咬合至22、32无接触，后牙多点接触，悬臂轻接触，无压痛等其他不适。患者对永久修复体美学及功能效果均满意，全景片确认修复体完全就位（图7）。

⑤医嘱：逐步适应，勿咬过硬食物，除正常口腔卫生措施外，增加间隙刷、冲牙器的使用。修复后3、6、12个月按时复诊，有修复体松动、折裂、植体松动或其他不适情况及时就诊。修复后复查：修复后3个月复查，患者口腔卫生可，下颌6枚种植体稳定，软组织稳定成熟，患者对修复体美学效果及功能均较满意（图8）。

图5 术后4个月CBCT示各植体骨结合情况A：33牙位；B：34牙位；C：36牙位；D：43牙位；E：44牙位；F：46牙位


图6 取模A：安装多基基台；B：制取开窗式印模

图7 患者戴入永久修复体A：全口正面观；B：左侧面观；C：咬合面观；D：全景片

图8 患者术后3个月复查结果A：正面相；B：全景片
2.结果
本病例中，利用微创骨劈开术联合GBR对下颌前部骨缺损区进行骨增量，并同期植入种植体。所有的外科过程均同期完成，避免了常规自体骨块移植需要开辟第二术区的缺陷，缩短了疗程，降低了治疗费用，基本达到患者的期望值。治疗结束后患者缺失的牙列得到恢复，咬合关系重建，患者对修复体美学效果及功能均较满意。但是本病例仍有诸多不足之处：
①22舌向错位明显，且伴有Ⅰ度以上松动，考虑美学及远期效果建议拔除，患者不接受该方案；
②患者口腔卫生情况一般，但术前未进行系统的牙周治疗；
③永久修复体部分螺丝开口不理想，术前制作数字化外科导板有助于提高种植修复的准确率；
④永久修复的远期效果有待进一步随访。为确保种植修复的远期疗效，维护患者口腔卫生至关重要。

因此，设计永久修复体时，组织面均与牙龈呈船底式接触，多基基台周围三角间隙应足够大，便于患者自洁。除此之外，嘱患者使用间隙刷、冲牙器等保持口腔清洁，减少食物残留和菌斑附着，按时复诊。
3.讨论
3.1微创骨劈开术联合GBR
对于前牙区种植，当存在水平向骨缺损、垂直向骨量充足时，可采用骨劈开技术进行骨增量，以最大限度保存骨组织，保证种植体唇腭侧骨板厚度。所谓微创骨劈开术，即先用微型电锯在牙槽嵴上磨出深达骨松质的骨槽，再用薄刃骨凿楔入其中，利用骨质可让性，采用杠杆原理，撬开唇腭侧骨板，增加牙槽嵴水平宽度。传统骨挤压术使用的骨扩张器头部设计为尖、扁形，操作时需用骨锤敲击使其楔入骨内，给患者造成痛苦。微创骨挤压术在工具使用和挤压方式上均有所不同，它通过类似于种植体的带螺纹结构的挤压器以手动方式逐级旋入种植窝，使骨板发生水平向位移，达到增宽牙槽嵴、改善骨密度的目的。GBR通过植入人工骨粉并覆盖胶原膜，阻止软组织长入并诱导骨再生，具有骨增量和保证种植体在口腔内稳定结合的作用。
3.2钛锆合金种植体
纯钛是最常用的牙种植体材料，但是其应用于单颗牙缺失修复或狭窄牙槽嵴中的窄直径种植体，其机械强度无法满足临床需求，应力疲劳折裂的风险大大增加。钛及其合金具有良好的机械特性和抗腐蚀性，能够弥补纯钛的缺陷。
自1995年Kobayashi等首次提出将钛锆合金应用于医学领域以来，其作为一种新型的牙种植体材料受到了广泛的关注。Roxolid是第一个由Straumm公司研制应用于临床的钛锆合金种植体，其机械强度比纯钛提高了40%，生物相容性亦优于纯钛。Roxolid出色的机械生物性能允许更小直径的种植体代替纯钛材料常规直径的种植体，并且获得相同的临床疗效。而且小直径种植体具有保存其周围组织结构的潜力，同时避免创伤性较大的骨增量手术，这在临床实践中得到了证实。此外，Roxolid具有活性亲水性表面，可缩短骨结合过程，允许早期负荷。
本病例在微创骨劈开的同时进行微创骨挤压，联合GBR对下颌骨缺损区进行骨增量，既增加了缺牙区骨宽度，又改善了骨质密度。在此基础上使用钛锆细直径种植体代替常规直径纯钛种植体，所有的外科过程均1次完成，避免了创伤性较大的骨增量手术，缩短了疗程。
3.3种植外科导板
外科导板是指在种植体植入过程中，确定植入位点、方向和角度，引导其精确植入的装置，用以实现修复为导向的种植治疗。按固位方式可将导板分为牙支持式、黏膜支持式及骨支持式，其中黏膜支持式是通过患者的口腔黏膜进行固位，因此固位力欠佳，有时需要在其唇颊侧增加固位钉，主要用于牙列缺失患者的不翻瓣外科手术，或翻瓣之前预定位植入位点。本病例使用的简易导板即为黏膜支持式，主要用于预定位植入位点，精确性欠佳。因此，为了确保植体理想的三维位置，应使用数字化外科导板。
3.4医患人文沟通

评估患者临床情况和医生种植修复技术，基本能达到其期望值，为建立良好的医患沟通提供较好的开端。整个疗程中医生据患者反馈，耐心地进行口腔卫生宣教，并予以鼓励和肯定，获得理想的医患配合，可降低生物学和机械并发症的发生率。按时电话预约复诊，以保障治疗按预期进行。加强人文关怀，可提高种植修复成功率和患者满意度。
来源：王彦梅,邹多宏,何家才.下颌无牙颌微创骨劈开引导骨组织再生并同期牙种植临床应用[J].口腔颌面外科杂志