All-on-x 种植中，上6腭侧根种植 避免后牙悬臂的应用

All-on-x 种植中，上6腭侧根种植 避免后牙悬臂的应用

本文引用：作者Yaghmai P, Kurtzman G M ；译者Dr.weng (November 10, 2025) Implant Placement in the Palatal Root Socket of Maxillary Molars to Avoid Posterior Cantilevers in All-on-X Treatments. Cureus 17(11): e96476. doi:10.7759/cureus.96476

摘要  

采用All-on-X方案进行上颌牙弓修复时，由于上颌窦扩大，治疗往往面临挑战。为避免修复体后牙区形成悬臂，临床常需植入翼突种植体。后牙区修复体悬臂可能引发螺丝松动或断裂等问题，同时悬臂区的后向负载还会导致前牙区种植体周围骨吸收。当患者上颌磨牙存在且需作为All-on-X治疗的一部分拔除时，利用磨牙腭侧拔牙窝行即刻种植体植入，可避免上颌窦提升术及翼突种植体植入与修复相关的潜在并发症，同时消除修复体悬臂。本两例病例报告针对修复体悬臂相关问题展开探讨，并详细描述了利用上颌磨牙腭侧根拔牙窝行即刻种植体植入的手术流程。  

引言  

无牙上颌的种植修复常面临临床挑战，主要源于缺牙后牙槽嵴顶骨吸收及上颌窦扩大导致的可用骨量不足[1]。部分患者佩戴全上颌活动义齿，期望通过All-on-X方案获得更稳定的种植修复。针对此类临床场景，为实现种植体植入，需根据牙槽嵴顶高度选择经牙槽嵴顶入路或侧方入路行上颌窦提升术。为避免上颌窦提升术及大范围植骨导致的治疗周期延长，临床已尝试应用颧种植体及翼突种植体[2]。  

对于上颌牙列功能丧失的患者，其治疗同样存在类似挑战。此类患者常伴随牙槽嵴顶骨吸收，进而引发牙周问题，需通过种植体替代患牙以完成All-on-X修复。临床常见上颌窦扩大现象，锥形束计算机断层扫描（CBCT）磨牙区截面影像常显示：颊侧根仅存于少量骨组织中，而腭侧根则位于腭部密度更高的骨组织内。在All-on-X治疗中，利用拔牙时的腭侧根窝行即刻种植体植入，可避免上颌窦提升术，从而缩短治疗时间[3]。若种植体植入扭矩达标，可在手术同期完成临时混合义齿修复体的即刻戴入。  

传统All-on-X治疗中，由于上颌窦扩大导致磨牙区牙槽嵴高度不足，种植体通常仅植入前磨牙区及更前区域，因此后牙区常存在修复体悬臂。长期负载下，后牙悬臂区（尤其是牙槽嵴结节方向）承受的咬合力高于前牙区，易引发应力集中。研究表明，存在后牙悬臂的病例中，种植体存留率更低，前牙区种植体周围边缘骨吸收更显著[4]。此外，机械并发症发生率显著升高。相较于无悬臂设计，悬臂会增加修复体-基台复合体的应力，从而提高其失败风险[5,6]。常见并发症包括螺丝松动及/或瓷层折裂。悬臂区修复体螺丝承受的非轴向负载增加，可能导致螺丝松动或断裂[7]。

因此，减少悬臂梁结构对种植体及修复体的长期成功至关重要。翼突种植体已被用于消除这种悬臂结构。若条件允许，利用腭根窝作为种植体植入位点同样可减少或消除悬臂梁。然而，翼突种植体可能引发多种并发症，如出血、水肿、感染、张口受限、疼痛及神经感觉异常等。对于上颌骨萎缩病例，还存在种植体移位至翼突窝或窦膜穿孔的风险[8]。此外，翼突种植体的外科植入操作及因术区暴露限制导致的修复治疗，对术者及修复医生均构成挑战。

一项研究表明，当种植体在拔牙窝中心位植入时，7%的上颌第一磨牙与4%的上颌第二磨牙具备适合即刻种植的牙槽骨解剖条件[9]。另一项研究显示，70%的上颌第一磨牙与上颌窦存在接触。其中，腭根平均约1/5的根面与窦腔接触，近中颊根约1/6，远中颊根接触面积略小。具体接触面积为：腭根与上颌窦接触面积27.8±21.4 mm²（占根面积20%），近中颊根20.5±17.9 mm²（占根面积17%），远中颊根13.7±12 mm²（占根面积14%）[10]。这可能限制了在磨牙拔牙窝内即刻植入种植体（尤其当需在其近中平行植入其他种植体时）。而上颌磨牙腭根窝即刻种植可简化治疗流程，较窦提升术后种植显著缩短疗程。此外，该技术可减少手术创伤，并避免窦提升术或翼突种植相关并发症。近期一项腭根窝种植病例报告显示，经过两年随访，临床效果良好且无并发症发生[3]。

骨密度强化技术（Osseodensification）有助于改善上颌弓区骨密度，适用于该区域所有种植方案。对于腭侧拔牙窝即刻种植而言，该技术尤为有益——通过替代传统截骨钻操作，可减少骨量去除。使用骨密度强化车针时，骨密度提升可增加种植体植入初期稳定性（表现为更高的植入扭矩）[11]。牙齿拔除并刮治腭根窝后，确认无窦膜穿孔的情况下，若需增加种植体植入深度，可先用先锋钻备孔。采用骨密度强化车针替代传统截骨钻，有助于保留现有骨量并预防窦膜穿孔。虽可使用短种植体（6-8 mm），但建议在此类临床场景中选择直径较宽的种植体（5 mm及以上），以提供足够的骨-种植体接触（BOI），从而有效应对后牙功能负载。

与所有技术相同，患者筛选是临床成功的关键。锥形束CT（CBCT）分析（尤其是上颌磨牙横断面影像）有助于评估腭根周围骨量，明确根颊侧与窦腔间是否存在足够骨厚度。骨密度强化技术通过保留骨量并提升骨密度，可在种植体植入时增强稳定性，并优化修复负载后的应力管理。该技术风险与牙槽嵴顶窦提升术类似，且需要术者具备上颌窦邻近区域种植的丰富经验。

本报告通过两例临床病例，阐述了在牙列缺失时利用腭侧牙根窝进行种植，从而避免上颌窦提升术或使用颧骨/翼突种植体的临床应用。

病例报告  

病例1  

患者为43岁女性，主诉上下颌牙列功能丧失。患者明确表示希望采用种植治疗方案，不愿佩戴此前被推荐为治疗选项的全口义齿。临床检查显示全口牙列存在广泛性龋病及牙周骨丧失（图1-2），上下颌牙列均完整。  


图1：上颌磨牙CBCT横断面影像

显示因上颌窦扩大导致颊侧根周围骨量极少，而腭侧根仍包绕于骨组织内。左图为未标记CBCT断层片，右图标注关键解剖特征。  


图2：上颌牙列功能丧失状态；因广泛龋坏及牙周问题导致牙列功能丧失。  

术前通过CBCT评估解剖结构及种植位点骨量。影像显示双侧上颌窦扩大，磨牙颊侧根因窦腔扩大仅存极少量周围骨组织（图3-4），而磨牙腭侧根仍完全位于骨组织内。治疗方案拟定：拔除患牙后，上下颌采用All-on-X种植修复方案植入种植体。上颌牙列缺失后，行牙槽嵴顶骨修整（降低5mm），于双侧侧切牙区、第一前磨牙区及第一磨牙腭侧牙根窝处植入种植体；下颌同期植入6颗种植体，最终上下颌均采用All-on-6种植修复方案，以固定种植修复体完成功能重建。经与患者充分沟通并解答疑问后，患者接受该方案并预约手术。  


图3：上颌右侧第一磨牙术前CBCT扫描评估患牙位点可用骨量，为种植体植入提供依据。  


图4：上颌左侧第一磨牙术前CBCT扫描；评估患牙位点可用骨量，为种植体植入提供依据。

手术当日，患者签署知情同意书后，经静脉麻醉镇静，上下颌行局部麻醉。使用牙挺及牙钳完整拔除上下颌患牙。牙列缺失后，于上颌行从结节至结节的牙槽嵴顶切口（未做垂直松弛切口），翻瓣充分暴露全牙槽嵴。为获得平坦宽大的种植床，行牙槽嵴顶骨修整（降低5mm）（图5-6）。术中发现右侧第二磨牙（牙位#2）拔牙窝存在上颌窦暴露。

上颌无牙颌牙槽嵴修整与种植体植入前准备——注意右上第二磨牙拔牙窝处的上颌窦交通  


图5：上颌无牙颌牙槽嵴修整后种植体植入前状态。可见右上第二磨牙拔牙窝处存在上颌窦交通。左图示右上颌象限，右图示左上颌象限。  


图6：上颌无牙颌牙槽嵴修整后种植体植入前状态。  

于双侧第一磨牙腭侧牙槽窝行骨切开术。为避免种植位点预备过程中可能出现的上颌窦穿孔，未使用传统种植体钻针。采用Densah®骨密度增强钻（美国密西西比州杰克逊市Versah公司）处理腭侧根牙槽窝，通过牙槽嵴顶入路提升上颌窦底，同时向外侧扩展牙槽窝并增强骨密度。腭侧根位点种植体直径通常为4-5 mm，部分病例需6-7 mm直径种植体以获得初始稳定性。目标为植入时获得30 Ncm及以上的植入扭矩，以支持即刻临时修复体的戴入。于#3腭侧根骨切开位点植入1枚5 mm×8.5 mm种植体（外锥型，美国佛罗里达州朱庇特市Southern种植体公司）（图7）。随后于#14腭侧根骨切开位点植入1枚5 mm×8.5 mm种植体（外锥型）（图8）。此外，经位点预备后，于#5（5 mm×10 mm，12°外共轴®种植体，Southern种植体公司）、#7（5 mm×11.5 mm，12°外共轴®种植体）、#10（5 mm×11.5 mm，12°外共轴®种植体）、#12（5 mm×10 mm，12°外共轴®种植体）位点植入种植体。所有种植体植入扭矩均达50 Ncm。于种植体（包括共轴®种植体）上安装直型多单位基台（MUAs，Southern种植体公司）。上颌种植体均安装愈合基台（Southern种植体公司），拉拢瓣实现初期闭合，缝合固定瓣缘（图9）。  


 图7：上颌无牙颌牙槽嵴骨修整后，右上第一磨牙腭侧根牙槽窝种植体植入。  


图8：上颌无牙颌牙槽嵴骨修整后，左上第一磨牙腭侧根牙槽窝种植体植入。  


图9：上颌种植体植入及愈合基台周围软组织闭合后状态。  

术后拍摄锥形束CT（CBCT）。咬合面观显示种植体均位于颊侧与腭侧牙槽嵴板内（图10）；全景片显示后牙区种植体未进入上颌窦，前牙区种植体植入时避开鼻底（图11）；双侧第一磨牙腭侧根牙槽窝种植体位点的横断面视图显示，种植体完全位于骨内，无窦腔穿孔，且上颌窦位于种植体颊侧（图12-13）。


图10：种植术后上颌种植体的锥形束CT影像，显示种植体相对于牙槽嵴颊侧与腭侧的位置关系。  


 图11：锥形束CT曲面断层影像，显示双牙弓种植体的分布，以及上颌牙弓种植体与上颌窦、鼻底的位置关系。    


 图12：右侧第一磨牙腭侧根窝内种植体的锥形束CT扫描影像，显示其与上颌窦的位置关系。  


图13：左侧第一磨牙腭侧根窝内种植体的锥形束CT扫描影像，显示其与上颌窦的位置关系。   

手术当日即完成即刻临时混合修复体戴入（图14）。术前预先制作聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）临时修复体，修复科医师通过EasyPro套装（美国马萨诸塞州伯灵顿市Keystone Dental公司）进行口内取模，完成即刻转换。  


图14：上颌临时混合修复体的咬合面观，显示已实现的前后向分布效果。

病例2  

一名58岁男性患者因上颌牙列功能丧失就诊。临床检查发现14、15及13号牙的修复体已缺失。结合上颌牙列整体状况评估，考虑到上颌存在大量缺失牙及无法保留的患牙，建议患者接受上颌牙列拔除、种植体植入及采用All-on-X全牙弓种植修复方案，该方案被认为是最经济的治疗选择。  

为辅助种植规划，术前行锥形束CT（CBCT）扫描以评估上颌牙列、上颌窦及周围解剖结构（图15-16）。CBCT分析显示：由于上颌窦扩大，右侧第一或第二磨牙腭侧牙槽窝区域可用骨量极少；该区域腭根颊侧骨量不足，若尝试在此牙槽窝植入种植体存在上颌窦穿孔风险，因此需行上颌窦提升术。针对左侧磨牙区评估发现，第一磨牙（14号）腭根周围骨量充足，可在拔牙同期于该牙槽窝内植入种植体。最终制定的治疗计划包括：上颌牙列拔除术；右侧翼突区植入种植体；双侧第一前磨牙区沿上颌窦前壁植入角度种植体以避开上颌窦；在上述角度种植体之间植入2枚种植体；于左侧第一磨牙腭根牙槽窝植入1枚种植体。治疗方案与患者充分沟通并解答所有疑问后，患者同意接受建议治疗。  


图15：CBCT扫描评估上颌功能丧失牙列与上颌窦及周围解剖结构的关系  ；左图为上颌牙弓咬合面观，右图为全景面观。    


图16：第一磨牙CBCT断层扫描显示其与上颌窦的解剖关系    

手术采用与前文病例相似的操作流程，种植体植入情况如下：1号位点植入1枚4mm×15mm深锥形翼突种植体（Deep Conical Pterygoid Implant，Southern Implants公司，美国佛罗里达州朱庇特市），搭配3mm高度、30°多角度基台（MUA，Southern Implants公司）；6号位点植入1枚5mm×10mm外连接24°同轴种植体（External 24° Co-Axis® Implant，Southern Implants公司），搭配3mm高度、0°多角度基台（Southern Implants公司）；8号位点植入1枚5mm×10mm外连接12°同轴种植体（External 12° Co-Axis® Implant，Southern Implants公司），搭配2mm高度、0°多角度基台（Southern Implants公司）；10号位点植入1枚5mm×10mm外连接12°同轴种植体，搭配2mm高度、0°多角度基台；12号位点植入1枚5mm×10mm外连接24°同轴种植体，搭配3mm高度、0°多角度基台；14号位点植入1枚6mm×9mm外连接Max种植体（External Max® Implant，Southern Implants公司），搭配2mm高度、0°多角度基台。所有种植体植入扭矩均为50N·cm。术后将即刻临时混合修复体适配于临时钛基台（Southern Implants公司）。通过CBCT扫描记录种植体与患者解剖结构的位置关系（图17-18）。14号位点种植体完全位于可用骨内，种植体颊侧与上颌窦之间可见骨组织（图19）。通过左侧上颌第一磨牙腭根区及右侧翼突区的后牙区种植体植入，临时混合修复体咬合面观显示种植体前后向分布达到最大化（图20）。


图17种植术后上颌种植体锥形束计算机断层扫描（CBCT）影像，显示种植体相对于牙槽嵴颊侧与腭侧的位置关系。  


图18 种植体与上颌窦及周围解剖结构关系的CBCT全景影像。  


图19 植入腭侧拔牙窝的种植体与上颌窦关系的CBCT横断面影像。  


图20 上颌临时混合修复体的咬合面观，显示已实现的前后向（AP）跨度。  

讨论  

在磨牙拔除时利用上颌后牙区腭侧根拔牙窝内的可用骨进行种植，是对传统方法的创新——传统方法需通过上颌窦提升术在牙槽嵴中心植入种植体。该技术可缩短治疗时间（若采用上颌窦提升术，治疗时间会延长），因为在该区域植入的后牙种植体常因初始扭矩不足而难以实现即刻负载。翼突种植体虽可绕过磨牙区，避免修复体出现后牙悬臂，但翼突种植体植入存在潜在并发症，包括出血、水肿、感染，以及开口受限、疼痛和神经感觉异常[12]。此外，在上颌骨萎缩病例中，还可能出现种植体移位至翼突窝或窦膜穿孔的风险[13]。而利用腭侧根拔牙窝植入种植体可规避上述潜在问题，且手术操作更简单。此外，相较于获取牙弓最远端种植体的印模，该区域取模更便捷。当磨牙拔除是全牙弓修复治疗计划的一部分时，本文所述技术为“All-on-X”方案提供了更简化的实现路径。此方法可简化患者治疗流程、降低潜在并发症风险，并支持牙弓即刻临时修复（若后牙种植需行上颌窦提升，则可能无法实现即刻临时修复）。  

通过合理的种植体植入规划与操作，可规避潜在的解剖风险。采用前文所述的骨密度强化钻，可通过维持腭侧根窝周围骨量，减少或避免种植体植入时移位至窦腔的风险[14]。而标准截骨钻会减薄窝壁厚度，增加种植体移位风险。此外，通过CBCT横断面分析进行病例筛选，可避免在磨牙根间上颌窦过度气化、根分叉区骨量菲薄的病例中使用该技术。  

自2021年起，本文第一作者已在11例患者中采用腭侧拔牙窝种植技术，共植入17枚腭侧根种植体，均未出现种植体失败。多数病例使用直径5.0 mm或6.0 mm的种植体（偶用最大直径7.0 mm的种植体）。在作者近四年治疗的病例中，未观察到种植体失败或修复并发症。建议开展更多研究以积累长期数据，进一步验证该技术的有效性。

结论

当因上颌后牙缺失需采用All-on-X方案进行治疗时，上颌牙弓的处理常面临临床挑战。这些挑战可能与上颌窦扩大导致磨牙区牙槽嵴高度不足、无法直接进行即刻种植体植入有关。传统解决方案是通过上颌窦提升术（多采用侧方入路）增加牙槽嵴高度以满足种植需求，但该过程需等待窦腔移植骨成熟并转化为宿主骨后才能植入种植体，导致治疗周期延长。翼突种植体作为替代方案，可避免全牙弓修复体后段悬臂的形成，绕过第一、第二磨牙区扩大的窦腔区域，但其应用也存在潜在并发症（如前所述）。

通过在磨牙拔除时利用其腭侧根周围骨组织，可实现种植体在该区域高密度腭侧骨内的即刻植入。结合骨密度强化技术，此方法既能达到推荐的植入扭矩要求，支持混合式全牙弓修复体的即刻负重，又能避免因侧方上颌窦提升术导致的治疗延迟。在第一磨牙腭侧根窝处植入种植体，可消除未使用翼突种植体时可能出现的后段悬臂，从而避免前磨牙区及更前部种植体的过载问题。

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