上颌窦外提升术中穿孔对术后并发症的影响如何?

来源:网络 时间:2024/2/27

上颌窦外提升术中穿孔对术后并发症的影响如何?

作者:王妙贞

北京大学口腔医院门诊部综合科

据报道,侧壁开窗上颌窦底提升术中,上颌窦膜医源性穿孔的发生率为11% ~ 60%,在发生穿孔后,医师往往经过修补后植入种植体,但穿孔后手术风险是否会增加不得而知,是否会影响术后急性上颌窦炎等并发症的发生,以及影响植种植体的成功率和留存率?穿孔的大小和黏膜性质等因素是否会影响术后并发症?这些目前都存在争议。



奥地利的一项研究评估了上颌窦外提术中施耐德膜穿孔与否,以及穿孔类型对术后并发症发生率的影响,除此之外该研究还分析了影响术后并发症和种植体一年留存率的患者相关因素和手术相关危险因素,并基于结论探讨了不同穿孔类型后修复处理的关键因素和相关思考。

该研究为一项单中心回顾性队列研究,纳入了2009年1月-2014年12月上颌牙列部分或完全缺失,并计划行侧壁开窗上颌窦底提升术的334例患者(平均年龄55.9 ± 10.5岁),共进行了434例外提升手术(同期或分期种植体植入)。



研究过程
术中翻全厚黏骨膜瓣,用圆形车针进行卵圆形截骨术,使用超声骨刀磨除骨壁,暴露上颌窦黏膜,仔细剥离窦膜,为骨移植物创造空间(图1)。填充材料由无机牛骨矿物质与自体骨以4:1混合,最后用胶原膜覆盖表面复位并缝合黏骨膜瓣。术后建议包括非甾体类镇痛药、鼻减充血喷雾剂和葡萄糖酸氯己定漱口水。在术前1天开始预防性使用抗生素,并持续7天,要求患者在2周内不擤鼻涕。



图1 磨除骨壁,剥离窦膜

根据术中是否发生施耐德膜穿孔,将所有患者分为两组:261例无穿孔患者(331个病例)和94例有穿孔患者(103个病例)。根据窦膜生物型(薄窦膜生物型厚度<1.5 mm,厚窦膜生物型厚度≥1.5 mm)和穿孔大小(中小穿孔<10 mm,大穿孔≥10 mm))再将穿孔组细分为4 个不同亚组: ①Ⅰ组:厚黏膜中小穿孔;②Ⅱ组:厚黏膜大穿孔;③Ⅲ组:薄黏膜中小穿孔;④Ⅳ组:薄黏膜大穿孔(图2)。


图2 患者分类


亚组Ⅰ组-Ⅲ组使用胶原膜修补,并使用可吸收缝合线缝合,亚组IV使用胶原膜修补并固定胶原膜,在骨开窗部位延伸至骨窗侧壁,并用膜钉固定(图3)。

最后共植入了913颗种植体,根据剩余牙槽嵴高度和种植体初期稳定性确定种植体同期植入或分期植入,未穿孔组中37.9%的病例同期植入,62.1%的病例分期植入;穿孔组中19.9%的病例同期植入,80.1%的病例分期植入。

随访时间为12个月,主要结果是不同组的并发症发生率情况,其中术后并发症包括上颌窦炎、移植物坏死和伤口愈合不良。研究的研究危险因素包括:年龄(≥60岁/<60岁),性别(女/男),吸烟习惯(是/否),是否存在上颌窦间隔,剩余牙槽嵴高度与手术阶段(一阶段与二阶段),先前的口腔手术(根尖手术、先前拔牙),上颌窦提升术的近远中距(单颗牙、连续两颗牙、3颗牙及以上),窦膜是否穿孔,窦膜生物型。负荷后12个月没有松动,且没有由于进行性边缘骨丢失,感染或由于种植体断裂需要取出种植体,则定义为种植体留存。


图3 亚组IV胶原膜修补

术后并发症分类与处理原则

上颌窦炎
对具有上颌窦炎临床症状(鼻充血、头痛、疼痛、发热或局部发红)的患者进行临床检查,并接受影像学检查 (CT/CBCT)。影像学表现包括窦膜增厚、气液平面,以及窦内混浊。
如果证实出现了上颌窦炎(疼痛、发红、压痛)且没有波动感,则嘱患者服用抗生素(阿莫西林 800mg/每天两次,持续10天)和麻黄碱(每 6 小时 30mg,持续7天);当出现波动感时,进行切开引流并开始使用阿莫西林抗生素。约10天后除去引流管。当上颌窦炎持续超过约 3 周,且保守治疗方案没有明显恢复迹象时,耳鼻喉科医生进行鼻内引流。

对于表现为疼痛、流脓和发热症状的严重上颌窦炎,手术治疗方案包括经典或改良的Caldwel–Luc手术(不完全切除鼻窦黏膜,无需下鼻道造口术)。

移植物坏死
影像学表现为移植物内的低密度透射影。此外可能还表现为面部疼痛和肿胀。

伤口愈合不良
表现为伤口裂开的术后伤口愈合不良,可以通过局部冲洗并用保守治疗方案(洗必泰和双氧水、抗生素)治疗。表现为伤口感染的愈合不良表现为肿胀、疼痛和发红,通过切开引流进行治疗。

结果与结论
1.是否穿孔与术后并发症发生相关

结果显示,与未穿孔组相比,穿孔组上颌窦感染和上颌窦移植物坏死的发生率显著增加,但未穿孔组与穿孔组的伤口感染没有显著差异。在四组亚组中,与其他亚组相比,IV组(穿孔大/黏膜薄)的病例术后并发症的发生率显著增加(图4~图5)。


图4 穿孔组与未穿孔组的并发症发生对比


图5 四个亚组的并发症发生对比

2.穿孔大小与施耐德膜厚度与术后并发症发生相关
大穿孔(≥10 mm)和薄黏膜(P=0.007,风险比为18.049)与术后并发症高度相关。而年龄、性别、吸烟习惯、侧别(左右侧)、上颌窦间隔存在、手术分期、手术范围和先前手术史对上颌窦炎和上颌窦感染的发生没有显著影响。

3.是否穿孔与种植体1年留存率无关
在为期1年的评估中,非穿孔组有6颗种植体脱落,穿孔组有 1颗,两组之间无显著差异,在四个亚组中,Ⅰ-Ⅲ组都没有种植体脱落,IV组有1颗种植体脱落。

4.术后并发症处理效果可观
上颌窦炎(n = 14):11例患者通过保守治疗成功治愈。1例患者 (亚组IV)需要由耳鼻喉科医生进行鼻内引流;2例患者 (亚组IV)需要进行经典或改良Caldwell-Luc手术。全部患者均接受抗生素(阿莫西林800mg/每天两次,持续 10天)和麻黄碱(每6小时30mg,持续7天)。在接受手术干预的患者中,旧骨移植物残留量尚可,允许种植体植入,随后再次补充植骨材料。

移植物坏死(n = 8):所有病例最初均使用保守(抗生素)方案进行治疗。然而,其中6例分期种植病例在种植体植入时同期补充了植骨材料或单独再次行骨增量手术。所有伤口愈合不良 (n = 3) 均通过切开引流以及保守治疗方案(洗必泰、双氧水、抗生素)成功治疗。

施耐德膜穿孔的修复处理
当考虑侧壁开窗的上颌窦底提升合并窦膜穿孔的并发症发生率和类型时,对进一步分型至关重要。尽管既往研究报道已经对膜穿孔的大小进行了区分,但仍然缺乏对窦膜生物型进一步分型的研究。该研究的结果提供了有关窦膜生物型特征的信息,并表明根据穿孔大小(大与小)和膜厚度(薄与厚)对窦膜进行细分对于所使用的修复方式至关重要。关于膜生物型和窦膜穿孔类型,必须使用不同的修复方式来确保恰当的骨增量效果和种植体的留存。

根据大量研究的结果,使用胶原膜修补技术可以成功修复薄膜或厚膜生物型中的中小穿孔,而不会对骨增量和随后的植入结果产生任何影响。小/薄穿孔无并发症出现 (0%),小/厚穿孔仅有 0.3%,目前证实并发症在中小破裂中的发生率较低,表明使用胶原膜作为修复方式是非常成功的。虽然成功修复的报道主要是使用胶原膜修补,但也成功使用了其他几种方法,例如骨盾、纤维蛋白胶或 PRF、颊脂肪垫。

对于大穿孔的病例需要付出更多的努力和临床技术:针对厚膜和大穿孔的病例,使用缝合线进行直接的端端吻合或缝合于开窗的边界,然后进行胶原修补,是窦底提升后植入物的成功率很高的首选方法(图6)。在该研究中,两种缝合方法均用于修复厚膜的大穿孔,没有任何术后并发症发生,有极高的种植体留存率。严密缝合的膜穿孔病例和完整的窦膜相比,有类似的种植体留存率/骨增量结果。


图6 A为厚黏膜;B为大穿孔

最具挑战性的窦膜修复形式是薄窦膜生物型的大穿孔病例。这种穿孔亚型与术后上颌窦炎/移植物坏死的患病率显着升高相关,并作为诱发并发症的危险因素具有显著的OR比。因此,必须适当选择该亚型的修复方法,以实现与小穿孔相似的成功率。对于大穿孔由于膜的性质,直接缝合通常很难实现。迄今为止,已经描述了两种用于修复带有薄窦膜的大穿孔的常用方法,即使用“Loma Linda 袋”技术和使用膜钉固定的膜修复技术(图7~图8)。在该研究中,使用膜钉将可吸收的膜连接到骨开窗的上缘,从而防止膜脱离到上颌窦中。此外,通过缝线将可吸收膜缝合固定在骨壁上同样可以防止可吸收膜脱落到上颌窦内。Testori等人也证明了使用支持缝合线可以防止膜钉固定膜的窦内塌陷(图9)。

尽管该研究中针对薄生物型中的大穿孔也特别小心地进行了修复,但该类型的穿孔仍然显示出最高的术后并发症比例(例如上颌窦炎和移植物坏死)。上颌窦感染可能由于移植物的细菌污染,也可能由于骨移植材料的潜在错位以及手术时间延长。既往研究表明膜穿孔与粘液纤毛细胞功能紊乱相关,会导致生物屏障丧失,增加鼻窦细菌入侵和感染风险。将静脉血与异种移植材料混合,并且皮质骨预备滋养孔,可能有助于增加血液灌注,以避免移植物坏死。因为移植物灌注不足和过度脱水也可能导致无菌性坏死。

研究结果显示,不同的穿孔类型和并发症是否发生对种植体的成功率没有影响,而成功种植的先决条件可能是成功进行的窦膜修补。种植体留存率高可以解释为,除了窦膜修复较为容易的病例外,针对于那些并发症风险高的病例,无论剩余骨高度如何,作者都采用了恰当的窦膜修复方式和分阶段种植体植入手术,而分阶段手术可以在可以通过经牙槽嵴入路或侧壁开窗入路在种植同期再次植骨。因此,为了确保骨增量的效果和种植成功率,在涉及高风险的病例中最好使用分阶段手术。研究也证实,仔细而成功的修补加上谨慎的种植体植入将对发生窦膜穿孔的侧壁开窗的上颌窦底提升术的临床结果产生有利的影响。

该研究的局限性包括:①未考虑窦膜出现未完全穿透的微裂伤对结果的影响;②未对不同骨开窗技术对结果的影响进行分析;③没有分析上颌窦壁厚度、内侧和侧壁之间的窦腔角度以及上颌窦窦腔角度以及鼻腭隐窝角的的影响;④窦膜修补的技巧与外科医生的经验明显相关,也可能会影响上颌窦提升的效果。


图7 Loma Linda 袋



图8 膜钉技术



图9 Bone suture and lateral sinus lift surgery - PMC


解读专家简介

王妙贞博士

北京大学口腔医学院口腔颌面外科博士;北京大学口腔医院门诊部综合科主治医师;维也纳大学牙科学院口腔种植专业访问学者;国际种植牙医师协会(ICOI)中国专家委员会理事;全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会青年委员;欧洲骨整合学会(EAO)会员;专业方向为美学区种植外科、数字化种植外科、复杂软硬组织增量手术等;《美学区种植——从技术理念到临床实战》(2020年出版)副主编。

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