三叉神经周围支切断术

来源:网络 时间:2012/6/4

    当患者药物和封闭治疗无效,或患有其他全身性疾病(高血压,糖尿病等)、体质较差、年龄较大、不能耐受更彻底的开颅手术,且疼痛范围较为局限,可采用三叉神经周围支切断术。此种手术是将三叉神经周围支的末端切断并撕脱一部分,使该神经分布区域感觉消失,以便达到止痛的目的。此种手术操作简单,容易掌握,并发症少,但手术后复发率较高。
    (一)眶上神经切断术
    1.适应证   适于三叉神经第1支痛者。
    2.麻醉     眶上神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
    3.体位     仰卧位。
    4.操作步骤
    (1)患者取仰卧位,剃眉毛,皮肤用2.5%的碘酊或75%酒精消毒。
    (2)局麻后,于患侧眼眉内作横切口,自眼眉内端向外延伸2—2.5cm,将皮下筋膜、肌肉及骨膜切开,于骨膜外向上下分离后用乳突牵开器将切口牵开,显露眶上神经及其内侧的滑车上神经。
    (3)用两把血管钳分别将上述显露神经夹起剪断,然后分别向近端及远端旋转血管钳卷出一段神经,将近端撕脱几厘米,远端尽量从皮下撕脱。近端撕脱的愈长,疼痛消失维持的时间愈长久。近内侧的滑车上神经也按上述方法撕脱。
    (4)手术切口彻底止血,逐层缝合,并加压包扎。
    (二)眶下神经切断术
    1.适应证  经药物治疗、无水乙醇注射等治疗无效,三叉神经痛第Ⅱ支痛。
    2.麻醉    上颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
    3.体位    仰卧位。
    4.操作步骤
    (1)患者取仰卧位,患侧颊部用2.5%的碘酊或75%酒精消毒。
    (2)普鲁卡因或利多卡因局麻,同时将眶下神经或翼腭窝阻滞麻醉。
    (3)平行于鼻唇沟斜坡做皮肤切口,或于眶下缘与眶下孔之间(约在眶下缘下0.5cm处)做一平行于下睑缘长约4cm弧形皮肤切口,分开肌肉直达骨膜。
    (4)用骨膜剥离器向下将眶下孔周围组织及骨膜剥离,显露眶下孔,找出眶下神经及其分支。
    (5)在眶下孔处用神经钩提起眶下神经,用两把血管钳夹住神经近端及远端,在血管钳之间剪断(图9—7、9—8)。缓慢旋转血管钳向外撕扯,将近端神经向外缓慢撕脱,撕脱神经愈长则效果愈好,一般撕出5cm。然后再用同样方法撕脱远端的神经。眶下孔用骨蜡涂抹填充,可起到阻碍神经再生的作用。
    (6)逐层缝合手术切口,并加压包扎。
    (三)经眶底三叉神经第Ⅱ支切断术
    1.适应证  疼痛发作于面颊部、鼻下部、上颌牙和齿龈、口腔前庭黏膜等,三叉神经第Ⅱ支分布区域。
    2.麻醉    局部浸润麻醉。
    3.体位    仰卧位。
    4.操作步骤
    (1)患者取仰卧位,患侧皮肤用2.5%的碘酊或75%酒精消毒。
    (2)在眶下缘与眶下孔之间皮肤上作一约4em的弧形切口。逐层切开皮肤、皮下组织及骨膜。
    (3)找出从眶下孔出来的眶下神经血管束。用骨膜剥离器将骨膜从骨面上剥离,并向上越过眶下缘,将骨膜与眶底骨膜面小心分离开,用甲状腺拉钩白骨膜下方将眶组织及眼球轻轻向上拉起,显露出眶下管后方眶下沟内的神经血管束。
    (4)用小骨凿将眶下孔上方的骨质及眶管顶壁凿去。此时可看到眶下孔、眶下管及眶下沟连在一起,而且三叉神经上颌支的眶内段可完全显露出来。
    (5)眶内的神经血管显露清楚后,小心轻柔地将血管和神经分离开,然后把神经干在眶下孔处用两把血管钳夹住切断。此时,即可将神经干的远心端用神经钩从眶下沟和眶下管的壁上提起。再用另一把血管钳夹住在第一把血管钳的近心端部分轻轻向外牵拉。如此,再用第三把、第四把血管钳逐次夹住神经干的近心端并逐渐轻柔地向外牵扯,直至将神经干大部拉出。用上法拉出的神经干一般在4.5cm左右。被切断的上颌神经远心端用同方法撕脱出来。
    (6)严密止血后,逐层缝合切口。
    (四)下齿槽神经切断术
    1.适应证  适用于治疗三叉神经第Ⅲ支痛。
    2.麻醉    下颌神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉。
    3.体位    仰卧,头偏向健侧。
    4.手术操作方法
    口外法
    (1)切口始于下颌升支后缘,绕下颌角及距下颌骨下缘1.5cm再向前至颌下区,长约5cm(图9—9)。
    (2)切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,沿下颌骨下线切开咀嚼肌及骨膜,向上剥离显露下颌角及升支颊侧骨面(图9—10)。注意保护好面神经下颌缘支。严密止血,逐层缝合。
    (3)在下颌角至下颌最后磨牙远中联线中点处,用球形牙钻、骨凿在骨外板上形成直径约1.5cm的矩形或圆形骨窗。
    (4)用刮匙等去除骨松质,显露下牙槽血管神经束,剥离出神经。止血钳钳夹下牙槽神经,切断后分别扭转撕脱其近、远颅段(图9—11、9—12)。下颌管内可填塞骨蜡。生理盐水冲洗创口,放置引流条,逐层缝合。
    口内法
    (1)取仰卧位。皮肤黏膜常规消毒后,在患侧下颌神经用普鲁卡因或利多卡因溶液作阻滞麻醉;切口部浸润麻醉。
    (2)经口内沿下颌支前缘,自下颌突下作直切口长约2.5cm。至下颌角时切口向舌侧及颊侧分开,使呈一侧“Y”字形(图9—13)。
    (3)切开黏膜后,用剥离器向下颌支内侧面深部分离,分开颞肌与翼内肌,在以上肌止点处,即可找到下齿槽神经及舌神经。
    (4)将神经上下进行游离至下颌孔处,用丝线套人下齿槽神经上,近端尽量向上结扎,远端稍向下结扎。在结扎线中间剪断,近端神经再向外牵拉后剪断。下齿槽神经远侧端拉住结扎线,后用血管钳缓慢地将全部下齿槽神经撕脱(图9—14、9—15)。
    (5)手术切口严密止血后,逐层缝合切口。

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