专家观点：为什么要避免使用短种植体？（上）

专家观点：为什么要避免使用短种植体？（上）

从Per-Ingvar Branemark教授第一次成功完成骨结合种植体的植入至今已经50年了，然而关于骨内根形牙科种植体的理想形状和尺寸仍然存在争议。在拥有大量相关的科学数据的医学领域，尚有如此不确定性的议题是比较少见的。

牙科种植体的推荐长度就是一个很好的例子。2016年12月，PubMed上的快捷检索发现有5400篇文章提到了短种植体，但大多数文章内容聚焦在更复杂的临床解决方案上，仅将短种植体作为紧急情况下的备用解决方案。

因此，人们一直坚持认为，种植体越长，成功率就越高，无论是短期还是长期。而为了能够使用标准长度种植体，通常需要进行难度更大、花费更多且技术敏感性更高的附加手术，例如自体(和其他骨块移植、垂直牙槽嵴增量、下颌神经移位和经侧壁开窗的上颌窦底提升。

然而，在20世纪60年代，Branemark成功开发和测试的第一批种植体长度都<8mm，有些甚至<5mm。

临床医生不愿使用短种植体的原因主要是他们阅读了种植体失败的统计评估，而忽略了其他需要考虑的因素，如患者的性别、患者的口腔大小，更复杂手术的并发症风险以及由非专科医生在私人诊所中进行此类手术的可行性。如果要提供更简单、创伤更小、并发症更少以及手术压力更小的手术程序，那么则值得问一问：为什么我们要避免使用短种植体?

通常提出的论据包括：

短种植体的成功率与标准长度种植体相比可能较低。

由于不良的冠-种植体(crown-to-implant, C/1)比，短种植体受力时的应力分布可能导致生物力学风险增加。

如果由于机械过载或炎症和感染引起边缘骨丧失，短种植体可能会有更高的失败风险。

改变使用较长的种植体的习惯是很难的。

01
成功率
使用短种植体的成功率是否比使用标准长度种植体的成功率低?目前短种植体的临床疗效评价不佳，在很大程度上是因为早期种植文献对原始Branemark种植体的报告。那是一种商业纯钛螺纹种植体，其表面经过机械加工(即最小粗糙度)表面抛光。这些研究报告的摘要和/或结论指出，短(<10mm)种植体的失败率高于更长的种植体。而这足以建立一个不容挑战的教条。

但是，在仔细阅读这些文章后会发现，尽管短种植体的失败率更高，但与长种植体相比，两者疗效差异并不如所报告的那样显著。例如，Friberg的报告中检查了4641颗种植体，种植体使用涵盖了从单冠修复到全口无牙颌患者的全牙弓重建，短种植体的失败率仅为7%。

仅看本研究中部分牙缺失患者的统计结果，短种植体的失败率骤降至1.3%。此外，大多数失败都是早期失败，一旦短种植体成功与骨结合，它们的表现与更长的种植体相似。然而在1991年，这些临床医生不仅使用的是柱形、机械光滑表面种植体，而且无论遇到的是怎样的骨密度，在使用短种植体和更长的种植体时。他们都遵循一个标准且相同的备洞原则。

同样，仔细研究Lekholm等的报告可以发现，使用短种植体进行手术的失败率与更长的种植体没有定著性差异。在van Steenberghe的研究中，将长度分别为7mm和10mm种植体分为两组。而7mm种植体的成功率要高于10mm种植体，把研究发现调整为符合当时的普避共识(尽管与客观数据相反，仍报告短于10mm的种植体失败更多)被称为确认偏倚。

这种类型的偏倚是一种非常常见的认知行为：一旦做出决定或了解“事实”后，人脑总是会寻找能够证实先人为主的概念的数据，而忽略质疑这些概念的数据。这是在许多科学领域中都存在的不幸现象，但它经常发生。

随着关于种植体研究的不断发展，学术期刊使用了一种更加客观的方法来研究长度和直径对种植体留存率和成功率的影响：在得出结论之前先回顾评估事实。例如，Renouard和 Nisand对1990-2005年间发表的论文进行了系统评估。利用Medline的数据库，首先进行筛选，如果研究中种植体是在人体上植入到愈合的位点，并且提供了以下资料则被纳入：

共有34项研究符合纳入标准。而其中13项研究了短种植体。这13项研究报告了2072名患者共计3173颗种植体的治疗结果。研究纳入了多个厂家的种植体，平均长度为7.9mm；观察时间范围为0~168个月，平均中位值为47.1个月。报告共有9.5%的患者退出研究，计算出种植体的平均留存率为95.9%，这与那个时期报告的更长的种植体的留存率大致相同。但是，一些研究报告的成功率明显低于此平均值，因此读者需要了解其中的原因。

2005年，Herrmann等”分析了大量失败的种植体手术过程并报告短种植体经常被使用在骨量和骨密度均很低的种植位点，而更长的种植体则经常被植入密度更高的骨内。这一发现挑战了种植体长度与失败率相关的说法。例如，一颗上颌后牙区的种植体失败是因为它的长度，还是骨密度低或术者没有进行合适的种植窝预备造成的？

如果短种植体没有被作为一种备选的治疗方案，术者和患者则需要意识到，因为植入更长的种植体需要同时进行上颌窦内植骨或者垂直骨增量操作时，可能发生的风险、并发症以及种植体失败。最近的研究给出了答案，一项随机对照临床试验比较了仅使用短种植体与植骨后使用更长的种植体的疗效。与许多早期关于短种植体的研究不同，研究人员使用了中度粗糙(也就是喷砂或酸蚀处理)种植体，而不是机械光滑表面种植体”。

在Esposito等一项为期3年的研究中，在萎缩的下颌后牙区，比较使用6.3mm种植体与先进行异种骨行垂直增量后植入9.3mm种植体。每名患者接受2~3颗种植体，并接受潜入式愈合，最终使用联冠固定修复。在不同的患者中，有2颗短种植体和3颗标准长度种植体失败。

然而，骨增量后接受标准长度种植体患者的并发症(20名患者中发生22例并发症)比使用短种植体的并发症(5名患者中发多个厂家的种植体，平均长度为7.9mm。观察时生5例并发症)明显更多。在一个相似的研究中，Pieri比较了植入6~8mm种植体和经侧壁开窗上颌窦底提升后植入11mm种植体。在平均行使功能超过3年后，种植体留存率相近，但同样的，上颌窦底提升组的手术并发症明显更多(9名患者发生10例并发症，而短种植体组是1名患者发生1例并发症)。

只是想象短种植体可能性能不佳就拒绝使用似乎不是一个明智的决定。事实上，除非有其他考量(如美学因素)让使用短种植体不属于适应证，否则短种植体应该是在骨量不足位点的首选治疗方案。

文章转载自Douglas Deporter著作《短种植体与超短种植体》，仅供学术分享。