拔牙后感染的原因及处理策略

拔牙后感染的原因及处理策略

拔牙后感染的原因

没有系统疾病时，即使是复杂牙或下颌埋伏智齿拔牙等相对创伤较大的拔牙，拔牙后发生感染的情况也很少见。但如果有糖尿病、肝功能低下、肾功能不全等系统疾病，或者患者使用免疫抑制剂、类固醇激素，或处于癌症化疗中、放疗后等免疫功能低的状态时，容易发生感染。另外，从局部因素来说，在炎症残存的状态下拔牙或不清洁的操作，存在异物或死腔（身体原来不存在的空间。拔牙窝完全封闭的话，拔牙窝内没有被血液完全填满，而残留的空间就是死腔）等也可能成为感染源。

拔牙后感染的预防

判断患者的易感染性较高时，术前应给予青霉素类抗生素（有对青霉素过敏的患者可以给予克林霉素或大环内酯类药物）。

另外，处于急性炎症期的牙齿，为了避免拔牙造成炎症扩大，要在充分消炎后再进行拔牙。

对于完全埋伏的牙齿，不要将拔牙窝完全封闭，形成开放创口更不容易感染。下颌埋伏智齿拔牙时，虽然有观点建议做完全封闭，但避免死腔形成是外科的原则。有报道指出完全封闭比开放创口的肿胀和疼痛更强，感染概率也会上升。笔者在完全埋伏智齿拔除后，不做完全封闭，而是采用类似于牙周手术的远中楔形瓣，切除一部分远中牙龈形成开放创口（图3），这样做并不会造成比关闭创口更高的感染率或干槽症发生率。



完全埋伏智齿拔牙后的开放创口

拔牙后感染的应对方法

感染的治疗方法有：冲洗拔牙窝、给予抗生素、脓肿形成时切开排脓等。

关于感染时的抗生素选择，给药方法、给药量，可以按照2016年日本感染症学会和日本化学疗法学会制定的《感染症治疗指导意见——牙源性感染症》（表2）进行操作。

表2 牙源性感染症和药物选择。有无效果应在使用后3天内进行判断



 抗生素种类的选择  与预防感染的给药相同，青霉素类是首选。抗生素的效果判断为3天，给药期大致控制在3天内。即第4天时症状还未改善，就可以判断抗生素未起效，应更换为其他药物；或怀疑形成脓肿时应切开排脓。

牙源性感染症可分为4组，第1组：牙周组织炎；第2组：牙冠周围炎；第3组：颌骨炎；第4组：颌骨周围炎。应对方法也可分为以下两种情况：

①第1组和第2组：对于第1组和第2组轻中度的牙源性感染症，首选药物为青霉素类的阿莫西林。如果对青霉素类药物过敏，可以选择克林霉素或阿奇霉素。克林霉素对于肝功能障碍以及肾功能障碍的患者，或者有大肠炎既往史的患者，应慎重用药，这种情况下可以选择阿奇霉素。当第1组和第2组的炎症进展强烈，首选药物无效时，可以使用西他沙星或者法罗培南作为备选。

②第3组和第4组：当炎症严重，出现伴有张口受限、吞咽困难等重症颌骨炎（第3组）或颌骨周围炎、蜂窝组织炎（第4组）症状时，建议住院治疗。抗生素应选择配合B-内酰胺酶抑制剂的青霉素类抗菌药物阿莫西林克拉维酸，但由于多数需要以注射剂的形式通过静脉点滴给药，最好转诊到医院进行治疗。

 脓肿形成时切开排脓   有脓肿形成时，应及时切开排脓。对于口内能够切开排脓的情况，可在基层/社区医院进行治疗；但如果为图4所示的病例，则需要静脉注射给予抗生素治疗，或需要从口外切开排脓，因此应转诊至口腔专科医院或大型综合医院的口腔外科。应转院的症状及表现如表3所示。特别是对于易感染性患者，出现张口受限、吞咽困难、呼吸困难等症状时，如若处置不及时，可能会发展为颈部深处脓肿或纵隔脓肿等严重状态，因此应尽早转院治疗。



图4 38的智齿周围炎扩散，右侧下颌下及颏下脓肿，必须在口外切开

表3 应转诊至口腔专科医院或综合医院的口腔外科的症状和表现