种植取模，皮下气肿

种植取模，皮下气肿

气肿被定义为一种组织和/或部分组织内空气异常积聚的医学病症。

皮下气肿是指空气进入皮肤或黏膜下组织时发生的病症。牙科领域的皮下气肿多见于牙科及口腔外科、牙体牙髓病科或牙周病科治疗中使用高压空气时出现。

皮下气肿可伴或不伴捻发音、疼痛及气道梗阻。治疗通常包括抗生素治疗、轻度镇痛治疗、密切观察以及主治牙医的安抚。

本研究并非旨在为文献新增一例皮下气肿病例，而是向牙医表明，在常规种植修复过程中使用高压空气器械时可能发生该病症。同时，本文还探讨了如何避免此类情况发生的具体建议，以及该病症的快速识别与处理方法。

病例报告

患者，女，41岁，无特殊临床病史。该病例的牙种植体于6个月前在阿塔图尔克大学牙周病科植入。已向患者告知相关情况，患者签署了知情同意书。此次患者因制作种植体修复体再次就诊于我科。

首先对患者进行临床检查，发现右侧下颌区种植体顶部被牙龈覆盖。为去除种植体愈合基台上的牙龈，在操作前约半小时，对患者实施了下牙槽神经阻滞麻醉（2%盐酸阿替卡因+盐酸肾上腺素注射液）。

在种植体愈合基台上做牙龈切口，使用钛制格雷西刮治器刮除牙龈组织，取下愈合基台并放置基台。为获得更清晰的视野，使用高压气枪对该区域进行水平方向干燥处理（图1）。


图1

使用高压空气干燥以观察基台周围环境，箭头所示为突然出现的气泡。

操作过程中，种植体边缘突然出现气泡溢出，口腔前庭体积异常增大，按压后增大现象减轻（图2）。患者右侧上下颊部及右下眼睑立即出现肿胀，伴可闻及且可触及的捻发音，无其他症状（图3）。


图2

患者体内空气在组织中扩散的情况。a）向下方颊部及眼睑区域扩散 b）向颈部区域扩散。


图3

右侧颊部区域的皮下气肿。

针对该情况，对患者进行了全面的口内及口外检查，发现右侧颌面部肿胀已蔓延至颈部。未观察到体温升高或组织僵硬，但捻发音明显。患者仅感轻微不适，无疼痛，吞咽及呼吸均无困难。

为排除后续可能出现的并发症，已咨询内科医生。建议患者继续服用已在使用的预防性抗生素（环丙沙星），并开具萘普生（550毫克，每日两次）镇痛治疗，疗程3天。

次日，患者仍存在捻发音及肿胀，但无感染迹象。7天后，肿胀消退，颈部组织捻发音消失，患者恢复正常。

讨论

皮下气肿是牙科治疗中可能出现的并发症之一。本文报道了一例罕见病例，该病例因在下颌种植体基台周围牙龈干燥过程中使用气枪而引发皮下气肿。

附着龈厚度与气肿的关联

附着龈厚度（平均为1.25毫米±0.42毫米）对空气的扩散路径起着重要作用。若附着龈较薄，空气易进入皮下组织。本例患者的附着龈厚度为1.50毫米，虽处于足够厚度范围，但仍发生了气肿。

气枪使用方式的影响

气枪与种植体颈部的距离为0.5毫米，水平方向应用气枪5秒后，突然发生皮下气肿。实际上，垂直方向使用气枪引发气肿的风险更高，但本例中采用的是水平方向操作。此外，气枪与种植体颈部的距离并非过近，操作时间也不长，尽管如此，气肿的形成仍可能与空气压力相关。

种植体边缘组织状态

基台植入前，种植体颈部的边缘组织状态良好。若边缘组织不健康，长期可能引发种植体周围炎，不健康的边缘上皮易与下方组织分离。本例患者的边缘组织健康，无任何感染迹象。

鉴别诊断要点

皮下气肿需与血肿、过敏反应、软组织感染、血管性水肿等因体积增大引发的病症进行鉴别诊断。6-8 其中，牙科治疗中使用非甾体抗炎药或局部麻醉药引发的血管性水肿最为关键。9

要做出正确诊断，详细的病史采集和对受累组织的细致触诊至关重要。捻发音是区分皮下气肿与其他病症的最关键体征。6,7,10-12 多数情况下，该体征可立即检出，但也有报道称其可能延迟出现，增加诊断难度。

症状特点与潜在风险


皮下气肿可伴或不伴捻发音、疼痛及气道梗阻。当皮下气肿导致上下颊部及右下眼睑等受累组织张力增加时，可能出现疼痛。11 本例患者因肿胀导致组织张力增加，但无疼痛症状。

由于面部筋膜间隙与颈部、胸腔筋膜间隙相连通，空气可能进一步扩散引发纵隔气肿。大量空气进入颈部深层筋膜间隙后，可直接蔓延至纵隔上部，进而累及纵隔前部，最终导致纵隔气肿。13 若患者出现胸部及背部疼痛，则需考虑纵隔气肿的可能。14,15 本例患者仅感轻微不适，无疼痛，吞咽及呼吸均无困难。

预防与处理建议

1. 牙医在牙龈边缘附近使用高压空气器械时应采取预防措施，尤其是当牙龈附着较疏松时，微小的通道即可引发皮下气肿。10 本例中，空气从种植体颈部与牙龈的结合处进入组织，操作中观察到的气泡也证实了这一点。

2. 尽管皮下气肿通常不伴随感染，但已有相关感染病例报道，因此建议采取预防性抗生素治疗。10 本例患者继续服用环丙沙星进行预防性抗感染治疗，3天后完全康复。

3. 多数皮下气肿病例在2-3天后开始消退，5-10天后可完全痊愈。10,14 本例患者的皮下气肿在7天后消退，颈部组织捻发音消失，恢复正常。

4. 需告知患者避免增加口内压力的行为（如用力擤鼻涕、演奏乐器等），此类行为可能导致更多空气进入组织。

5. 临床病历中需详细记录所有操作过程，并向患者充分告知该病症相关情况。本次已完整填写包含所有操作细节的临床病历，并交付患者。

结论

牙医应意识到，牙科治疗后可能出现颈面部急性肿胀的软组织气肿。皮下气肿患者通常可自行康复，无并发症发生，但早期发现与正确处理对于预防并发症至关重要。

目前文献中尚无种植体修复过程中发生皮下气肿的相关报道。本研究并非旨在为文献新增一例气肿病例，而是向在常规种植修复中使用高压空气器械的牙医提示该并发症的潜在风险。

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作者：Yerda Özkan,Recep Orbak
原文：DOI: 10.5336/dentalcase.2015-48408