高速手机暗藏杀机：皮下气肿如何蔓延至纵隔？

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引言：急诊医师应了解常见操作（包括牙科操作）的并发症，并能对急性牙痛患者进行及时处理。

病例报告：一名22岁女性在拔牙术后48小时出现牙痛及吞咽困难。体格检查显示患者不适、无发热，伴有声音嘶哑、无法耐受口腔分泌物，以及颈部和前胸壁可触及捻发音。

讨论：高速牙科钻头的使用可能导致空气沿筋膜间隙扩散，引发皮下气肿，甚至深入至纵隔形成纵隔气肿。需注意，皮下气肿与纵隔气肿是牙科操作中极为罕见的并发症。

结论：本病例强调了一种在常规牙科操作后发生的罕见但可能危及生命的并发症，急诊临床医生应提高警惕，能够识别并妥善处理。

以下为全文

皮下气肿与纵隔气肿的病因多样，可源于创伤、感染、术后或自发性因素。尽管这些并发症偶可发生于看似无害的牙科操作（如拔牙），但极为罕见。当其确因牙科操作引发时，几乎均与使用压缩空气牙钻有关，且多涉及下颌磨牙。本病例报道一例在局部麻醉下拔牙后出现皮下气肿与纵隔气肿的罕见并发症，并回顾其发病机制、临床表现、并发症及处理策略。

病例报告
一名22岁女性因左侧下颌疼痛、左颊肿胀、吞咽困难及咽痛于拔牙术后48小时就诊于急诊科（ED）。患者当日早些时候曾因左下颌疼痛就诊急诊，当时未诉咽痛，尚可正常进食饮水。否认发热、头痛、视力改变、眼痛、恶心、呕吐、呼吸困难或使用吸管史。既往无心肺基础疾病，身体健康，无手术史，否认吸烟或饮酒。

两天前，患者于牙科诊所拔除左侧下颌第一磨牙（19号牙），术中使用含肾上腺素的布比卡因行局部浸润麻醉。后续查阅牙科记录显示，拔牙前曾使用加压空气涡轮牙钻（手机）进行牙齿修整。

急诊科生命体征：血压124/68 mmHg，心率82次/分，呼吸频率15次/分，室内空气下血氧饱和度98%，口温36.8°C。

体格检查：患者呈痛苦貌，不断向呕吐盆内吐唾液；有轻度声音嘶哑，但无喘鸣，可流畅说完整句子；左侧下颌触痛，伴轻度颊部水肿，无红斑；19号牙拔牙窝血凝块部分脱落；气管居中，无脑膜刺激征，但因疼痛致颈部后伸受限，伴中线颈部疼痛；颈部及前胸壁可触及明显捻发音。

实验室检查：白细胞计数6.8×10³/μL（参考范围3.5–11.3×10³/μL），血红蛋白15.2 g/dL（参考范围11.9–15.1 g/dL），血小板计数300×10³/μL（参考范围138–453×10³/μL），C反应蛋白8 mg/L（参考范围<5 mg/L）。

行颈部软组织增强CT检查，显示口腔、咽后间隙及纵隔内广泛积气（见影像图）。经心胸外科会诊后，决定启动预防性抗生素治疗。患者开始接受静脉补液及氨苄西林-舒巴坦（广谱覆盖口腔菌群）治疗。

影像描述
(A) 静脉增强CT冠状位图像显示：气体自左侧下颌磨牙区域沿颈前、后三角向上延伸，达胸骨后区并进入纵隔（箭头所示）。
(B) 静脉增强CT矢状位图像显示：气体自左侧下颌磨牙区域进入咽后间隙及纵隔（箭头所示）。



患者住院观察，3天后出院。为排除食管损伤行食管造影检查，结果显示食管结构完整、功能正常。出院1周后电话随访，患者报告症状完全缓解。

病例要点
• 牙科操作后出现皮下气肿与纵隔气肿虽罕见，但属潜在致命并发症，易被忽视。
• 急诊医师需警惕看似无害的牙科操作亦可引发罕见而严重的并发症。
• 影像学清晰展示了局部牙科拔牙操作后可能出现的严重病理过程。
• 当患者拔牙后出现牙痛、吞咽困难或咽痛时，应考虑过敏反应及合并纵隔延伸的皮下气肿。
讨论
急诊医师更常遇到非牙源性原因所致的皮下气肿与纵隔气肿，如气管插管创伤、机械通气、面部外伤、剧烈呕吐致食管破裂（Boerhaave综合征）、哮喘急性发作致肺泡破裂，或强烈Valsalva动作等。此外，气管切开、头颈或胸部手术、内镜、支气管镜操作，乃至支气管肺树或消化道内异物或肿瘤亦可导致。然而，牙科操作（尤其使用加压空气牙钻进行切割、拔除及冷却）亦是皮下气肿伴纵隔气肿的罕见诱因。

当加压牙钻使用过度或角度不当，可迫使加压空气及非无菌水流经牙槽黏膜破损处进入软组织间隙。空气与液体可沿口底至纵隔间的多层筋膜间隙扩散，尤其靠近三颗磨牙根尖——其直接与舌下及咽后间隙相通，使牙龈菌群污染物有进入纵隔之风险。纵隔气肿可引发多种严重并发症，显著增加病死率，包括感染性纵隔炎、张力性气胸、心包填塞、气道梗阻，甚至空气栓塞。

医师常将牙科操作后即刻出现的呼吸困难与肿胀归因于过敏反应或血管性水肿，而将迟发症状误判为血肿或软组织感染（如蜂窝织炎、路德维希咽峡炎或Lemierre综合征）。单纯皮下气肿患者通常表现为无痛性面颈部水肿，但可触及捻发音具有特征性，可明确区别于其他病因。90%以上病例症状于术后数小时内出现，极少超过48小时。偶见因咽后间隙游离气体压迫咽鼓管而致声音嘶哑、构音障碍、金属音嗓音或听力下降。一旦发现捻发音，应立即考虑纵隔气肿，并警惕是否合并气胸、食管破裂或筋膜间隙感染。

诊断依赖影像学确认。颈部及胸部CT是最敏感的检查手段，可清晰显示广泛气肿及纵隔积气。若无CT条件，胸部及颈部平片亦可显示透亮的游离气体影。

单纯皮下气肿本身相对良性，即使存在局部感染风险，多数病例可在2–10日内自行吸收。处理以安抚、镇痛及心肺功能监测为主。因感染罕见，抗生素并非必需，但仍常被处方。而纵隔气肿患者通常需住院，接受静脉广谱预防性抗生素（覆盖口腔需氧菌及厌氧菌）。使用镇静剂降低呼吸做功、缓泻剂、镇咳药及抗组胺药以减少因咳嗽、擤鼻或Valsalva动作引起的胸腔内压升高，可能有助于预防进一步并发症。

多数病例在起病后2–3天内开始气体吸收，7–10天内常完全消退。经鼻导管或非重复呼吸面罩吸氧可通过降低血液中氮分压加速气体吸收。对于因高压牙钻或注射器操作后就诊急诊者，通常无需行鼻内镜、支气管镜、食管镜或钡餐造影等侵入性检查。

结论
下颌磨牙拔除等常规牙科操作后出现颈面部及纵隔气肿极为罕见。多数报道病例局限于颈面部区域，仅少数累及纵隔。临床医生必须能够识别并诊断牙科操作后面颈部肿胀相关并发症，因多数病例易被误诊，而其后果可能致命。