牙冠延长术在临床应用中的问题及对策

牙冠延长术在临床应用中的问题及对策

牙冠延长术是通过降低龈缘位置，暴露健康的牙齿结构，使过短的临床冠加长，从而解决美观问题或利于牙冠修复。牙冠延长术的适应证包括：冠、根折断达龈下；龋坏达牙根部；临床冠过短；露龈笑（gummy  smile）。目前牙冠延长术在我国得到了广泛的应用，但是随着应用的不断扩大，也出现了一些问题，呈现了应用扩大化的趋势，也逐渐出现了与此相关的医疗纠纷，因此，有必要了解可能存在的误区，对牙冠延长术进行规范，避免问题的出现。本文主要介绍牙冠延长术中可能出现的如下问题和解决策略：对于临床中遇到的患牙，是拔牙还是冠延长术，应如何进行决策考虑，如何正确选择适应证；对于牙体缺损断缘过深的患牙，采用牙冠延长术时可能遇到的问题和应采用的解决方案等。
折断或龋坏达龈下患牙，拔牙or冠延长术

首先确定残根的保留价值及可行性

临床观察：折断或龋坏的深度；牙齿松动度；牙髓治疗的可行性；修复的空间；咬合关系等因素（图1）。拍摄X线片观察：残根长度；牙槽骨高度；牙髓治疗的可行性；折断或龋坏的深度；术后冠/根比；牙根的形状（图2）。


图1  临床观察，评估残根的保留价值及可行性


图2  拍X线片观察残根状况

    在考虑术后冠根比时，要估计术后骨的高度。这需要从两个方面来估量:一是牙冠延长术的原理，即生物学宽度（biologic  width）原理。生物学宽度是指骨嵴顶至龈沟底的距离，包含结合上皮附着区和结合上皮根方之骨嵴顶之间的结缔组织附着区（图3）。生物学宽度应至少有2mm。在进行修复时，一定要满足生物学宽度的要求，即修复体边缘距牙槽骨嵴顶之间必须保留有生物学宽度所需要的距离，并且修复体边缘应在龈沟的1/2左右，因此，要求修复体边缘至骨嵴顶的距离应为3mm。若修复时修复体边缘至骨嵴顶之间的距离未能满足生物学宽度的要求，则会出现牙龈炎症和牙槽骨吸收（图4）。二是桩核冠修复时的要求，要有牙本质肩领（ferrule）1~1.5mm（图5）。修复中牙本质肩领的距离要求是1～1.5mm（图5）。因此，手术中应使牙槽骨嵴顶至断缘的理想距离控制在4～4.5mm，即包含骨嵴顶至修复体边缘3mm和牙本质肩领1~1.5mm（图6），至少也要有满足生物学宽度的3mm。


图3  生物学宽度


图4  侵犯生物学宽度，出现牙龈炎症和牙槽骨吸收


图5  牙本质肩领（右图）


图6  使骨嵴降至牙断缘的根方4mm

牙冠延长术能否暴露残根断端

第一，要注意X线片上牙根的长度、骨高度，并预计骨切除的高度及存留骨的高度，然后判断能否达到修复要求。
    第二，注意牙断端各位点在龈下的深度，手术是否会导致邻牙牙槽骨丧失过多（图7、8）。


图7  探查牙断端各位点在龈下的深度


图8  拍X线片观察

    第三，注意各种影响及限制手术操作的因素：①上前牙腭侧断缘与切牙乳头位置及切牙孔的关系，若切牙乳头及切牙孔与牙相距过近，则影响操作（图9）；②有无邻间隙过窄等因素（图10）；③腭侧软组织和（或）牙槽骨过厚，操作困难；④有龈下牙断片，牙断端位于骨嵴顶下3mm；⑤存在向根方的深骨袋；⑥未完成足够骨切除时牙出现松动；⑦邻间隙过窄，器械无法进入，妨碍骨切除；⑧唇侧角化龈宽度过窄；⑨上唇短、露龈笑；⑩术后是否会引起磨牙的根分叉病变（图11）等。


图9  检查上前牙腭侧断缘与切牙乳头位置及切牙孔的关系


图10  检查邻间隙是否过窄


图11  术后是否会引起磨牙的根分叉病变

若患牙术前至少有1个位点牙断端在龈下4~5mm以上，牙断端位于骨嵴顶的根方，同时伴有影响或限制手术操作的因素，不能达到生物学宽度所要求的牙齿结构暴露量等情况，则术后效果较差，修复后功能也受到影响。因此，这些患牙并非为单纯牙冠延长术的良好适应证，应考虑其他方法或多种方法相结合来处理，例如：牙根牵引术，或牵引术与牙冠延长术结合使用等方法，或考虑拔牙后种植修复。

牙冠延长术是否影响前牙美观

牙冠延长术的禁忌证为：牙根过短，冠根比失调；折断面达骨下较深位置，术后余留骨量不足；去骨太多，与邻牙不协调，严重影响美观；邻面病损深，手术对邻牙牙周支持构成威胁；全身情况不宜手术。如图12~14所示，去骨太多，与邻牙不协调。



图12  上前牙行冠延长术前


图13  冠延长术后


图14  修复治疗后

牙体缺损断缘过深的患牙

姑息手术治疗
    牙体缺损断缘过深时，如果仅在1~2个位点处断缘在龈下4～5mm，可以进行姑息手术，在手术中仅使牙槽骨嵴顶至断缘2.5～3mm，使断缘刚刚位于龈缘处。但这种解决方案有一定的欠缺，我们的研究显示，姑息治疗后患者的术后反应消退时间略长，需6周左右才可消退；另外，修复时难以保证有牙本质肩领（图15~20）。


图15  探查牙体缺损断缘


图16  拍X线片观察


图17  翻瓣


图18  去骨


图19  姑息手术治疗术后即刻


图20  姑息手术治疗后6周

改良牙冠延长术
    患牙的牙体缺损断缘过深时，位于根方的折断面角度往往较小，对于这种病例，在手术中的去骨时，并不将骨嵴顶降低至牙断缘的根方3～4mm，而是只降低至牙断缘处，将牙断缘暴露即可，然后对根方处不整齐的牙根断面进行垂直向调磨，形成光滑的根面，使该根面与冠方的断面形成折角边缘，龈瓣在复位时覆盖在调磨形成的光滑根面上，只将折角边缘暴露于龈上1～1.5mm即可。在之后的修复治疗时，用这一折角边缘替代牙断缘。这种改良牙冠延长术可大大减少骨切除的量，保留更多的牙槽骨以支持牙齿（图21~24）。


图21  牙体缺损断缘过深


图22  翻瓣


图23  去骨，将牙断缘暴露即可


图24  改良牙冠延长术后即刻

正畸牵引+牙冠延长术
    对于牙体缺损断缘过深的患牙，还可先进行正畸牵引，牵引出一部分之后，使牙断面位于龈缘下1～3mm，再配合牙冠延长术，使断缘暴露。

正畸牵引+改良牙冠延长术+植骨术
    有些牙体缺损断缘过深的患牙，在某些部位还有可能存在骨内袋，对于这样的病例，可以采用正畸牵引+改良牙冠延长术，在手术同时对骨内袋进行植骨术治疗，如图25~30所示。


图25  探查牙体缺损断缘，存在骨内袋


图26  牙体缺损断缘过深


图27  翻瓣


图28  植骨


图29  正畸牵引+改良牙冠延长术+植骨术后即刻


图30  正畸牵引+改良牙冠延长术+植骨术后愈合后

拔除+种植修复
    对于缺损过深的患牙，上述治疗方法均会导致牙槽骨高度的降低，若上述治疗方法对于保留患牙的长期预后不佳，且患者能够负担种植修复的费用，患者的牙槽骨条件较好，也无不利于种植修复的高危因素存在，此时采用拔除患牙进行种植修复，也是可供选择的治疗方案。

前牙美学治疗的冠延长术

        露龈微笑，影响美观，原因主要有两个：①上颌突垂直向过长，表现为牙齿形态正常，微笑时牙龈暴露；②牙齿被动萌出不足或牙龈过长，表现为牙齿短而粗，牙齿长宽比改变。

露龈微笑的治疗包括：①上颌突垂直向过长，需正颌手术治疗；②牙齿被动萌出不足或牙龈过长，需牙周手术治疗，包括牙龈切除术、牙冠延长术，或用牙冠延长术+修复治疗露龈笑（图31~35）。


图31 露龈微笑


图32 口内像


图33 行冠延长术后


图34 修复治疗后


图35 牙冠延长术+修复治疗后微笑像

使用牙冠延长术+修复治疗露龈笑，首先应了解前牙美学区的位置关系。手术和修复时要考虑到这些位置关系，才能获得美学效果：①上前牙龈缘线位置关系；②上前牙牙冠、切缘、龈缘及骨缘的位置关系（图36~38）。


图36 上前牙龈缘（绿色）、切缘（蓝色）与唇缘（黑色）协调


图37 上前牙龈缘线位置关系


图38 上前牙牙冠、切缘、龈缘及骨缘的位置关系

其次，要考虑牙周生物型：对于薄生物型，因其牙龈薄、牙槽骨薄，术后会有一定程度的牙龈退缩和牙槽骨吸收，因此牙龈切除和牙槽骨切除时要保守。

其他问题

断缘位于龈下近膜龈联合处，角化龈窄

如果附着龈过窄，应采用根向复位瓣术，避免切除全部角化龈。方法为：①切口，一般情况下是在未来龈缘的位置做内斜切口，注意形成龈乳头外形；②翻瓣，全厚瓣，彻底刮除领圈组织及肉芽组织，充分暴露骨质；③骨修整，使骨嵴降至牙断缘的根方4mm，术后可有2mm的生物学宽度，1mm的龈沟深度，1mm的牙齿结构暴露。骨修整时注意邻牙骨的高度，呈逐渐移行状；④根面平整，在骨切除后行彻底根面平整，清除已暴露根面上的牙周膜纤维，避免术后的组织再生；⑤龈瓣复位与缝合，修整龈瓣后将龈瓣复位，常采用牙间间断缝合，必要时配合褥式缝合；⑥最后放置牙周塞治剂（图39、40）。


图39 牙齿断缘位于龈下靠近膜龈联合处，角化龈窄


图40 采用根向复位瓣术后

附着龈宽度和美观问题

术中使牙体结构暴露出4mm左右，重建生物学宽度，使修复体边缘与牙周组织间的关系符合正常要求，即可达到良好的效果，利于修复，并获得良好的长期修复效果；但若唇侧位点骨板或牙龈较薄时，要考虑到其术后可能发生的龈退缩，可适当减少去骨量；对于唇侧位点的手术，还应注意龈缘位置与邻牙及同名牙的协调，从而达到美观效果。

术后修复的时间

韩蔚、欧阳翔英（2000年）的一项关于牙冠延长术后长时期龈缘位置的变化的研究纳入37例患者，共计44颗术牙，术后1~5年进行临床复查，追踪其术后长期疗效，结果显示，修复后1~5年，患者咬合力正常，保持长期的功能；龈缘位置基本稳定，仅7.7%的唇侧位点发生了龈退缩。布拉格（Bragger）等的研究纳入25例患者，共计85颗牙，纵向观察6个月，结果显示，术后短时间内有0.63mm的骨吸收，1～6个月后82%有修复，术后1~6个月12%的位点有龈退缩（≥2mm），分析龈退缩与术中骨暴露、根面平整、术后改建及新皮质骨的形成等因素有关。因此，对于术后修复的时间，一般建议可在术后4~6周进行修复，若患者因某些因素术后愈合延迟，则应适当推迟修复开始的时间。在与美学有关的上前牙区，一般于术后3~6个月后进行修复治疗。

作者简介


欧阳翔英，教授、主任医师、博士生导师，现任北京大学口腔医学院牙周科副主任。
主要兼职：中华口腔医学会牙周专委会副主任委员，北京口腔医学会牙周专委会主任委员，国际牙医师学院（中国区）院士。
研究方向及特长：专长为牙周病学，擅长疑难牙周疾病的诊治、牙周组织再生治疗、牙周美学治疗，率先应用和推广了牙冠延长术、引导性组织再生术、牙龈结缔组织移植术等治疗技术。
主要成果及贡献：参与编写的书籍包括统编教材《牙周病学》、长学制教材《临床牙周病学》、《实用口腔科学》等。