牙冠延长术的临床考量

牙冠延长术的临床考量

牙冠延长术是一种涉及处理牙龈组织的外科手术。通过将牙龈组织向根方复位（可联合或不联合牙槽骨去除），该手术旨在暴露健康牙体组织，以满足修复需求。根据治疗目的，牙冠延长术可分为功能性和美学性两类。功能性牙冠延长术用于暴露龈下龋、牙折，或避免侵犯生物学宽度；美学性牙冠延长术通常在前牙区实施，旨在延长短小前牙或改善不规则的牙龈外形。牙冠延长术的适应症包括满足修复需求、增加临床牙冠高度、显露龈下龋或穿孔、为修复体建立箍圈结构，以及调整修复体边缘位置。本综述概述了不同的牙冠延长术式，每种术式的选择需结合患者相关因素（生物学宽度、剩余牙体组织、周围角化组织、骨组织及牙齿状况）和临床医生的判断。通过细致检查牙周状况得出准确诊断，是选择合适手术方式的关键，这能确保医生和患者均对治疗方案的预期效果充满信心。

引言与背景

牙冠延长术的概念于1962年由科恩（Cohen DW）首次提出。该手术以保留牙齿周围充足的角化牙龈和建立足够的生物学宽度为原则[1]。临床牙冠指牙齿超出牙龈或黏膜的部分。当牙齿因咬合面或切缘破坏，或牙龈边缘冠向移位导致牙冠过短时，修复会面临诸多挑战，可能无法获得足够的抗力性和固位力，影响美学效果，且难以处理龈下龋[2]。如今，牙医常需对严重龋坏或龈下折裂的牙齿做出临床决策，需结合临床检查结果和患者诉求，判断牙齿的可修复性，即拔除或保留修复[3]。因此，牙齿的可修复性取决于剩余的健康龈上牙体组织量及牙齿仍具备的箍圈结构量[4]。

牙齿箍圈的概念于1961年由罗森（Rosen H）和帕蒂达-里维拉（Partida-Rivera M）首次提出[5]。箍圈被定义为冠修复体的360度金属环，环绕牙本质平行壁，冠向延伸超过预备体肩台[6]。目前公认，获得1.5-2毫米的箍圈长度和4.5毫米的牙槽骨上牙体组织是修复体长期成功的关键，其中包含约2毫米的生物学宽度。若无法满足这些标准，通常需实施牙冠延长术[6,7]。

临床牙冠延长术被定义为通过将牙龈组织向根方复位（可联合或不联合牙槽骨去除），暴露健康牙体组织以满足修复需求的外科手术[8]。该手术分为功能性和美学性两类：功能性牙冠延长术用于暴露龈下龋和牙折；美学性牙冠延长术在前牙区实施，主要治疗因被动萌出延迟导致的牙龈过度显露，可在保留生物学宽度的同时，改善临床牙冠短小的外观[3]。

要熟练开展牙冠延长术，医生必须理解生物学宽度的概念，掌握适应证、禁忌证、美学性与功能性牙冠延长术的区别、不同术式及其他核心原则。因此，本综述可作为每位拟开展牙冠延长术的临床医生的综合指南和参考资料。

综述

生物学宽度（龈上附着）

加吉洛（Gargiulo）将生物学宽度定义为上皮附着和结缔组织附着至牙根表面的总维度，其平均值为2.04毫米（上皮附着长度0.97毫米，龈上结缔组织附着长度1.07毫米）。换句话说，它是附着于牙槽嵴顶冠方牙齿表面的软组织厚度[9,10]（图1）。此外，瓦切克（Vacek JG）等人于1994年提出，生物学宽度从前往后呈递增趋势，范围为1.75毫米至2.08毫米[11]。


图1. 牙周组织组成及生物学宽度空间的示意图

插图由阿卜杜拉·哈利勒（Abdullah Khalil）绘制，公众号：口腔医学网 重绘。

当生物学宽度受到侵犯时，机体将通过骨吸收尝试重建该宽度。这种病理过程常导致慢性炎症、骨吸收和牙周炎[12]。关于牙冠延长术期间龈上牙体组织的暴露程度，相关建议存在差异。获得1.5-2毫米的箍圈长度和3毫米的牙槽骨上牙体组织是修复体长期成功的关键；其他研究表明，这一标准有助于生物学宽度的形成，并确保修复体的固位力（图1）[13,14]。

牙冠延长术的适应证

牙冠延长术的适应证包括满足修复需求，如显露龈下龋、为修复体建立箍圈结构、调整侵犯生物学宽度的修复体边缘；还包括增加因龋坏、折裂或磨损导致的临床牙冠高度损失，以及显露牙根冠三分之一的穿孔。此外，该手术还可解决牙齿短小、牙龈外形不规则、露龈笑等美学问题[15]。

牙冠延长术的禁忌证

牙冠延长术的禁忌证包括冠根比不足（正常为1:2）、因龋坏或根折导致牙齿无法修复、美学效果受损、根分叉重度受累、治疗效果可预测性低；同时，牙齿与牙弓关系不佳、可能损害邻牙牙周组织或美学效果、修复空间不足、难以维护口腔卫生以及牙根过于靠近等情况，也不适合实施该手术[3,16]。

牙冠延长术的术前考量

规划牙冠延长术时，关键考量因素包括角化牙龈宽度、釉牙骨质界（CEJ）或修复体边缘至牙槽嵴顶的距离、牙周袋深度、冠根比、牙根解剖结构及相互关系、牙龈生物型、颊侧牙槽骨厚度以及龈上牙龈组织状况[8]。

美学性牙冠延长术

微笑美学对个人吸引力、自信心及其他社交层面的感知具有重要影响。仅修复缺失的牙体组织已被认为不够全面，患者如今期望前牙修复同时具备美学效果[17]。部分患者可能抱怨牙龈过度显露或露龈笑，这会对其美学外观产生负面影响[18,19]。该问题的成因包括上唇提肌过度活跃、上颌骨垂直向下生长、牙龈增生和/或被动萌出异常。根据根本原因，可能需要一种或多种治疗方法来改善牙龈过度显露的情况。

当牙龈过度显露由被动萌出异常或牙龈增生引起时，牙周手术可提供有效的矫正[20]。牙冠延长术式（如牙龈向根方复位瓣术，必要时联合骨修整）可改善因被动萌出异常导致的牙龈过度显露和不规则牙龈外形[3,15,21]。

已有多项研究探讨了被动萌出异常的分类系统。科斯莱特（Coslet JG）等人将其分为两大类型：Ⅰ型表现为牙龈组织过多，牙龈边缘位于釉牙骨质界的切方或咬合方；Ⅱ型表现为牙龈组织量正常，牙龈边缘位于釉牙骨质界的典型范围内，所有附着龈均位于解剖牙冠上，且黏膜牙龈交界线与釉牙骨质界平齐[18,22,23]。

根据临床和影像学检查结果，可采用四种方法进行治疗（图2）：Ⅰ型被动萌出异常进一步分为两个亚型——ⅠA型表现为软组织过多，且牙槽嵴顶与釉牙骨质界关系正常（角化牙龈充足，≥2毫米；釉牙骨质界与骨距离≥2毫米），仅需行牙龈切除术或牙龈成形术矫正；ⅠB型表现为软组织过多，且牙槽嵴顶与釉牙骨质界平齐或两者距离<2毫米，需行骨修整术。ⅡA型表现为角化组织减少（<2毫米），但牙槽嵴顶与釉牙骨质界关系正常，需行牙龈向根方复位瓣术，无需骨修整；ⅡB型表现为角化组织不足，且牙槽嵴顶与釉牙骨质界平齐，需同时行牙龈向根方复位瓣术和骨修整术，以在不侵犯生物学宽度的前提下达到美学效果[18,22,24]。


图2. 被动萌出异常的亚型：描述及治疗策略

根据伤口愈合原理及相关研究，牙龈切除术后组织成熟和愈合需4至6周；若掀起颊侧瓣并暴露骨组织，组织成熟和稳定需8至12周；若进行了骨去除，软组织稳定至少需要6个月。此外，可能需在术后6至12周进行二次手术，以优化微笑线的美学效果（图2）[4,25-29]。

功能性牙冠延长术

功能性牙冠延长术的目的包括避免侵犯生物学宽度、促进箍圈效应形成、显露龈下龋和根折，以及增加龈上牙体组织量，以提高未来修复体的固位力[30]。

根据临床和影像学检查结果，可采用五种方法进行治疗：对于探诊深度≥4毫米且角化牙龈充足的牙齿，可行牙龈切除术或牙龈成形术（第一种方法）；若角化牙龈不足，采用牙龈向根方复位瓣术（第二种方法）；若需去除骨组织以建立生物学宽度，需行牙龈向根方复位瓣术联合骨手术（第三种方法）；若需保护邻牙结构和龈乳头（如前牙区折裂牙），可采用正畸牵引术，必要时后续联合牙冠延长术（第四种方法）；若牙冠延长术会导致冠根比不佳，或对邻牙牙周组织造成更大损害，则建议拔除牙齿，后续考虑种植牙修复（第五种方法）[12,31-35]。图3展示了功能性牙冠延长术实施前的临床评估和规划流程。


图3. 功能性牙冠延长术的治疗路径：类型及相应治疗方案

临床牙冠延长术的术式

目前，已有多种术式用于实现临床牙冠延长，包括牙龈切除术、联合或不联合骨减量的牙龈向根方复位瓣术，以及单纯正畸牵引术或联合外科牙冠延长术[36-39]。

牙龈切除术

牙龈切除术是一种切除龈上牙龈组织的外科手术，旨在保留龈上组织附着的生物学宽度，可联合或不联合骨手术[40]。临床医生可使用手术刀、电外科设备、化学外科药物或激光等工具实施牙龈切除[14]。

无论使用何种工具，牙龈切除术都可能导致附着龈完全丧失。医生必须考虑牙龈在咬合-根方维度的宽度，该手术可去除多余的角化组织。是否需要在牙龈切除术的同时进行骨减量，取决于下方的牙槽嵴顶位置：若牙槽嵴顶与牙龈边缘的距离小于3毫米，需行牙龈切除术联合骨减量；若下方牙槽嵴顶与新牙龈边缘的距离≥3毫米，则无需骨减量（即单纯牙龈切除术）。梅纳德（Maynard）和威尔逊（Wilson）建议，龈下修复治疗需保留至少3毫米的附着龈；若牙龈切除术术后牙龈宽度不足3毫米，应考虑以单纯牙龈向根方复位瓣术作为替代方案[21,31,32,41]。若初始牙龈量有限，医生可选择在牙槽嵴顶处行沟内切口，该方法不仅能保留牙龈组织，还能在愈合后增加附着龈宽度（图4-5）[42]。


图4. 单纯牙龈切除术（不联合骨减量）行牙冠延长术

案例由卡利博士（第一作者）提供。


图5. 牙龈切除术联合骨减量行牙冠延长术

案例由卡利博士（第一作者）提供。

联合或不联合骨切除的牙龈向根方复位瓣术

当需要观察下方牙槽嵴顶时，建议采用牙龈向根方复位瓣术联合骨切除术，尤其是当骨水平与牙龈切除水平的距离小于3毫米时。在这种情况下，单纯牙龈切除术可能导致术后生物学宽度和探诊深度恢复至术前水平，与牙龈向根方复位瓣术联合骨切除术相比，组织反弹更明显，牙冠暴露量更少（图6-7）[43]。


图6. 单纯牙龈向根方复位瓣术（不联合骨切除）行牙冠延长术

案例由卡利博士（第一作者）提供。


图7. 牙龈向根方复位瓣术联合骨切除行牙冠延长术

案例由卡利博士（第一作者）提供。

加伯（Garber DA）等人指出：“组织是直接问题，但骨组织决定治疗基调”[44]。骨切除包括骨切除术和骨成形术。与骨成形术不同，骨切除术需去除通过牙周膜与牙根表面相连的支持骨。骨切除可使用多种器械，包括手机车针、手工骨凿、超声工作尖，必要时可使用铒：钇铝石榴石激光[45,46]。需对骨组织进行塑形，建立扇贝状的正向形态，以促进形成扇贝状牙龈形态，减少牙周袋深度。若骨切除后的骨形态为负向（反向形态），牙冠延长术后愈合阶段可能出现牙龈组织过度反弹。施卢格（Schluger）于1949年首次提出通过骨成形术去除骨嵴或骨疣，弗里德曼（Friedman）于1955年进一步支持该观点[33,47]。最后，将瓣冠向缝合至牙槽嵴顶处，缝合位置与术前龈上牙龈组织的基线距离一致。

手术完成后进入愈合阶段。研究证实，牙龈向根方复位瓣术联合骨切除术可在更根方的位置重建生物学宽度[48]。其他研究指出，将瓣边缘缝合至牙槽嵴顶处，术后龈上软组织平均垂直增生或反弹3毫米[21,49]；但若瓣边缘缝合位置比新建立的牙槽嵴顶更冠方，会观察到龈上软组织反弹（图6-7）[29]。

牵引术

正畸牵引：正畸牵引是治疗受损或无法常规修复牙齿的有效方法。当患牙及邻牙健康牙周组织需去除的支持量较大时，牙周外科方法可能不适用；此外，牙根内外吸收、水平折裂和孤立性牙周缺损等情况，更适合采用牵引术而非骨手术式牙冠延长术。牵引术的选择取决于牙根长度和形态，例如，牙根短小、纤细的牙齿不适合牵引，因为可能导致冠根比不佳[50-53]。正畸牵引可通过两种方法实施：

第一种方法是施加低强度正畸力，逐步牵引牙齿，使牙槽骨和牙龈组织随牙齿一同移动。将牙齿牵引至骨水平略高于预期位置（考虑到后续需通过手术去除部分骨组织以矫正附着问题），待牙齿稳定后，实施二次手术调整骨和牙龈组织水平[32,38]。

第二种方法是快速正畸牵引，即加快牙齿牵引速度。在此过程中，每周需行龈上纤维切断术，防止骨组织和软组织随牙齿移动。部分情况下（尤其是快速牵引后），无需骨减量，可通过单纯切除去除软组织。随后，牙齿需稳定至少12周，确保组织和骨组织维持在预期初始位置，若冠方组织出现移动，可通过手术矫正[12,32,38]（图8）。


图8. 冠根比对比图：对于缺乏足够箍圈结构无法行全冠修复的折裂牙，单纯牙冠延长术的冠根比为5:4，而牵引术联合骨手术或纤维切断术的冠根比可达到4:4

插图由阿卜杜拉·哈利勒（Abdullah Khalil）绘制，公众号：口腔医学网 重绘。

外科牵引：外科牵引术的一种方式是使用牙周膜分离器或牙挺[54]。该技术可有效处理因折裂或龋坏导致的龈上牙体组织严重受损的牙齿，还可用于挽救颈根深部折裂和保守治疗难度大的龋坏牙齿[39]。该方法尤其适用于医源性因素导致的病例，特别是美学要求高的前牙区。此外，对于单颗前牙行牙冠延长术后需维持牙龈边缘位置的情况，该方法可满足美学需求，且短期和长期效果均具有可预测性[55,56]。但在牙齿脱位过程中，医生需谨慎操作，以降低后续牙根吸收的风险[57,58]。

牙冠延长术与正畸治疗的时机配合

牙冠延长术可在正畸治疗前、治疗中或治疗后实施，最关键的限制因素是初始冠高度。若冠高度不足以满足托槽的理想粘接位置，需在正畸治疗前实施牙冠延长术[59-60]；若正畸治疗期间，过多牙龈组织滋生细菌，阻碍口腔卫生维护，可能需要进行牙冠延长术。决定手术时机的第二个因素是修复治疗计划：若患者正畸治疗结束后需行前牙修复，或正畸医生对切缘的正确位置存在疑问，建议在治疗期间实施牙冠延长术。修复前，牙齿需在近远中和根冠方向定位准确，根冠方向的位置由釉牙骨质界水平决定，有时因牙龈过多，正畸医生无法将釉牙骨质界调平，需在正畸治疗期间（接近治疗结束时）实施手术。若患者无需前牙修复，牙齿的最终位置由正畸医生决定，牙冠延长术可延迟至托槽去除后进行。通常建议，尽可能在正畸治疗结束后实施牙冠延长术，以避免最终需额外进行修整手术[61]。如今，隐形矫治器的应用日益广泛。部分情况下，正畸治疗粘接托槽前需行牙冠延长术，以增加临床牙冠的根冠维度，使牙齿移动更具可预测性——这是因为隐形矫治器的作用效果与牙齿本身大小相关。此外，若治疗期间牙龈增生阻碍矫治器的正确就位（这对确保治疗效果至关重要），可实施牙龈切除术。

上颌前牙：牙龈顶点位置与水平

上颌六颗前牙的牙龈边缘位置对牙冠美学效果至关重要。换句话说，建立或重建上颌前牙的牙龈顶点，可提升整体美学效果[62-64]。例如，两颗中切牙的牙龈边缘应处于同一水平；中切牙的牙龈边缘应位于侧切牙牙龈边缘的根方，且与尖牙的牙龈边缘平齐；此外，唇侧牙龈边缘的形态应与牙齿的釉牙骨质界一致[65]。临床医生在治疗中需充分考虑这些细节，以实现最佳美学效果。

引导式牙冠延长术


手术导板通常作为牙冠延长术的参考工具，尤其适用于前牙病例[66]。部分临床医生选择在牙冠延长术中使用手术导板，特别是当涉及多颗前牙且预计需大幅调整牙龈和骨水平时。使用手术导板可避免骨组织和牙龈组织塑形过度或不足。已有多位研究者报道，在这些手术中使用导板可明确最终牙龈边缘水平并建立生物学宽度[67-71]。该模板的优势之一是能确保瓣缝合在正确位置，使其边缘与模板边缘对齐[72,73]。

实现美学性牙冠延长术通常需要多学科协作，整合先进的外科技术、协调有序的正畸干预，有时还需结合全口修复治疗。因此，细致的病例规划至关重要，不仅需要与患者进行有效沟通，还需临床医生之间及与相关技工室保持密切协作[69]。

在数字化牙科时代，掌握合适的数字化硬件和软件进行病例规划可带来诸多优势。每位临床医生均可参与治疗方案制定，为患者打造可预测、一致的治疗蓝图。结合最终牙齿位置的虚拟规划和必要的修复计划，可减少猜测和重复操作；利用数字微笑设计和数字蜡型，有助于制作精准的3D打印手术支架。这些步骤可作为传统治疗方法的有益补充，适用于类似病例，也可应用于美学性牙冠延长术。先进的手术导板不仅能整合软组织相关参数，还能融入“内置”的龈上附着结构（生物学宽度），可简化手术步骤，为外科医生/牙周科医生提供明确的骨组织切除量参考，加强外科医生与正畸医生/修复科医生之间的沟通，确保信息准确传递[74]。临床医生应致力于熟练掌握徒手操作和引导式操作两种技术。

结论

本综述概述了不同的牙冠延长术式，每种术式的选择需结合患者相关因素（生物学宽度、剩余牙体组织、周围骨组织及牙齿状况）和临床医生的判断。牙冠延长术的目的可分为美学性和功能性两类：美学性牙冠延长术在上颌前牙区实施，以改善微笑美学；功能性牙冠延长术通过改善剩余牙体组织（即增强箍圈效应），为修复治疗提供支持。通过细致检查牙周状况得出准确诊断，是选择合适手术方式的关键，这能确保医生和患者均对治疗方案的预期效果充满信心。

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作者：Mohammad Qali,Hashem Alsaegh,Samaa Alsaraf
原文：DOI:10.7759/cureus.72934